2013年《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》重點解析：職工基本醫(yī)療保險

　　【小編"紀(jì)念"】本篇和大家一起學(xué)習(xí)的是《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》中的重點知識點：職工基本醫(yī)療保險。

　　職工基本醫(yī)療保險

　　1.基金來源

　　(1)基本醫(yī)療保險也采用“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即分別設(shè)立社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金;基本醫(yī)療費(fèi)用全部由用人單位和職工共同承擔(dān)。

　　(2)單位繳費(fèi)

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)率;一般為職工工資總額的6%左右。

　　(3)基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源

　�、賯�人繳費(fèi)部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)率;一般為本人工資收入的2%。

　�、谟萌藛挝粡�(qiáng)制性繳費(fèi)的劃入部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人醫(yī)療賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定用人單位所繳醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人醫(yī)療賬戶的具體比例;一般為30%左右。

　�、蹅�人賬戶存儲額依法計付的利息。

　　(4)退休人員基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納

　　參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi);未達(dá)到國家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。

　　2.個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限“累計”計算。

　　3.享受基本醫(yī)療保險待遇的條件：

　　(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥或定點零售藥店購買藥品;

　　(2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　(1)參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費(fèi)用部分，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按一定比例支付。

　　【解釋1】起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱起付線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右。

　　【解釋2】最高支付限額，又稱封頂線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的6倍左右。支付比例一般為90%。

　　(2)參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用部分，由個人賬戶資金支付或個人自付。

　　(3)統(tǒng)籌基金起付線以上至封頂線以下的費(fèi)用部分，個人也要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，一般為10%，可由個人賬戶支付也可自付。

　　(4)參保人員在封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，可以通過單位補(bǔ)充醫(yī)療保險或參加商業(yè)保險等途徑解決。

　　5.下列不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

　　(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　【解釋】醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付，然后向第三人追償。