各自治縣、區(qū)人民政府，本鋼，市政府各委辦局、直屬機(jī)構(gòu)：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號(hào)）文件精神，進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，經(jīng)市政府同意，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）相關(guān)部署，從實(shí)際出發(fā)，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，將職工醫(yī)保參保人員普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，同步推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑴p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。

二、主要措施

（一）建立完善普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用保障的基礎(chǔ)上，將在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員(含單建統(tǒng)籌人員)。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于300元,最高支付限額原則上不低于3000元，政策范圍內(nèi)基金支付比例不低于50%，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜。對(duì)不同等級(jí)和類型的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的支付比例，適當(dāng)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及中醫(yī)、傳染病、精神疾病等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

普通門診統(tǒng)籌基金實(shí)行支出單獨(dú)記賬，與住院和門診慢特病統(tǒng)籌基金共濟(jì)使用，不納入?yún)⒈Ｈ嘶踞t(yī)療保險(xiǎn)封頂線累計(jì)，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)不予支付。經(jīng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷后的起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分和共付段自付部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷范圍，按50%比例報(bào)銷。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)確定和日常管理工作。

（二）合理確定門診慢特病醫(yī)保待遇。按照全省統(tǒng)一門診慢特病保障機(jī)制的工作部署，健全完善我市門診慢特病政策。根據(jù)我市門診就醫(yī)情況和基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。

（三）逐步拓展門診保障服務(wù)范圍。探索建立全市統(tǒng)一的處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及作用。逐步探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

（四）改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。完善門診共濟(jì)保障機(jī)制與改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法同步推進(jìn)。享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的在職人員個(gè)人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；享受統(tǒng)賬結(jié)合待遇的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額計(jì)入，計(jì)入額度以2022年（我市改革時(shí)點(diǎn)）退休人員平均基本養(yǎng)老金的2%計(jì)入，具體標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶資金（含改革前原個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余資金）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買政策范圍內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。逐步探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)、市醫(yī)療保障行政部門備案的健康商業(yè)保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用(國家政策允許的除外)、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

（六）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。按照國家統(tǒng)一部署加快推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)調(diào)推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和轉(zhuǎn)診等行為。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核,強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等違法違規(guī)問題，確?；鸢踩咝?、合理合規(guī)使用。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。完善門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

（七）健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)普通門診服務(wù)，在按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算為主的基礎(chǔ)上，逐步探索實(shí)施門診均次定額付費(fèi)、門診簽約按人頭付費(fèi)或門診病種分組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。其中，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)慢性病健康管理。按照國家有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加強(qiáng)門診費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，為完善門診付費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

三、組織實(shí)施

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是我市醫(yī)療保障制度建設(shè)的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強(qiáng)，社會(huì)影響面廣。各縣（區(qū)）、各部門要將建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制作為一項(xiàng)重要的民生工作來抓，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保落實(shí)到位。市醫(yī)療保障部門要按照遼寧省實(shí)施意見要求，結(jié)合我市實(shí)際，細(xì)化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接。全市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制自2022年下半年開始實(shí)施。2023年年底前，市醫(yī)療保障部門牽頭開展改革實(shí)施評(píng)估工作，進(jìn)一步健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

（二）強(qiáng)化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障和市場監(jiān)督管理等相關(guān)部門要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)保部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財(cái)政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；人力資源社會(huì)保障部門要及時(shí)提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市場監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導(dǎo)。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，大力宣傳職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革和門診共濟(jì)的重要意義，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，及時(shí)準(zhǔn)確解讀具體政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，提升廣大參保職工的知曉度。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

本溪市人民政府辦公室

2022年6月28日