各縣（市）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事務服務中心，各商業(yè)保險機構，各有關單位：

為深入貫徹《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對我市社會醫(yī)療保險（含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，下同）的補充作用，切實提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感，決定自2021年11月1日起，開展社會醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險“一站式”結算工作，現就有關事宜通知如下：

一、結算范圍

“一站式”結算是指參加商業(yè)補充醫(yī)療保險的我市醫(yī)保參保人員，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費用，經社會醫(yī)療保險結算后，剩余醫(yī)藥費用符合商業(yè)補充醫(yī)療保險（僅限于經市醫(yī)療保障部門備案并與市醫(yī)療保障經辦機構實現信息交換的商業(yè)補充醫(yī)療保險產品）賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務設施項目費用一并在定點醫(yī)藥機構直接結算，個人僅支付社會醫(yī)療保險及商業(yè)補充醫(yī)療保險結算后的自付部分。

二、信息交換

凡符合我市醫(yī)保系統(tǒng)結算規(guī)則的商業(yè)補充醫(yī)療保險產品，均可申請“一站式”結算。商業(yè)保險公司（含主承保單位或主承保單位確認的第三方平臺）向市醫(yī)療保障信息管理部門提出“一站式”結算申請，按要求提供結算方案、安全等保資質等相關材料備案審核。通過后，按照與醫(yī)療保障經辦機構約定的時間和方式將保險人員信息、賠付范圍和賠付標準等通過數據接口推送到醫(yī)療保障經辦機構，并實時做好信息維護工作。醫(yī)療保障經辦機構及時將商業(yè)保險公司推送的人員信息、賠付范圍和賠付標準等維護到醫(yī)保信息系統(tǒng)。涉及“一站式”結算的相關數據接口及程序開發(fā)費用由商業(yè)保險公司負擔。

三、結算方式

為保障我市醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的，應由商業(yè)補充醫(yī)療保險賠付的資金及時到賬，建立商業(yè)保險公司與定點醫(yī)藥機構賠付資金到賬保障機制。商業(yè)保險公司可采取直接與定點醫(yī)藥機構結算或指定平臺與定點醫(yī)藥機構結算兩種方式。

賠付資金到賬保障機制通過商業(yè)保險公司在銀行或有資格的第三方設立保證金監(jiān)管賬戶（相關商業(yè)保險公司、市醫(yī)療保障經辦機構、銀行或有資格的第三方須簽訂資金監(jiān)管協議）的方式實現，也可采用行業(yè)管理部門或主承保公司認可的方式實現。采用保證金監(jiān)管賬戶方式的，保證金額度不低于保費的5%或預測月均理賠金額的1.2倍，定點醫(yī)藥機構在約定結算日未收到商保理賠金的，有權憑市醫(yī)療保障經辦機構確認的相關對賬憑據到資金監(jiān)管銀行或有資格的第三方申請理賠款。采用行業(yè)管理部門認可方式的，到賬保障機制由行業(yè)管理部門自行確定。

商業(yè)保險公司非因不可抗力原因一個自然年度內出現3次未能按時劃轉賠付資金的，市醫(yī)療保障經辦機構有權終止該商業(yè)保險公司的商業(yè)補充醫(yī)療保險產品的“一站式”結算服務。

四、有關要求

醫(yī)療保障經辦機構與申請“一站式”結算的商業(yè)保險公司簽訂合作協議，明確雙方權利和責任，做好醫(yī)保系統(tǒng)維護，并配合商業(yè)保險公司做好“一站式”結算工作。

各定點醫(yī)藥機構應積極配合“一站式”結算涉及的各方面工作，確保就診的醫(yī)療保險參保人員醫(yī)藥費用實現“一站式”結算。

各商業(yè)保險公司應及時確立資金到賬保障機制，按約定及時支付理賠金，對醫(yī)療保障經辦機構給予必要的支持，積極做好本公司產品和“一站式”結算的解釋和宣傳工作。

大連市醫(yī)療保障局     中國銀行保險監(jiān)督管理委員會大連監(jiān)管局

2021年10月26日

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