各區(qū)委、區(qū)政府，市直各部、委、辦、局：

為健全和完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》精神，市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合制定了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見(jiàn)》，并經(jīng)市委、市政府研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。

中共廈門市委辦公廳

廈門市人民政府辦公廳

2010年7月16日

關(guān)于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的意見(jiàn)

市勞動(dòng)和社會(huì)保障局市財(cái)政局

為落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》精神，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，進(jìn)一步提高參保人員的基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。

一、逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑能力

(一)建立城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度。從2010社保年度起，不再按城鄉(xiāng)居民的參保身份設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人、大學(xué)生繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及財(cái)政補(bǔ)助的資金，統(tǒng)一歸并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，進(jìn)一步增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

(二)逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)仍按原規(guī)定籌集，今后將根據(jù)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程、城鄉(xiāng)居民進(jìn)一步融合的情況，在條件成熟時(shí)，適時(shí)統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類參保對(duì)象的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

二、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇，切實(shí)減輕參保人員自付醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

(一)降低參保人員門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)水平。從2010社保年度起，參保人員門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇調(diào)整如下：

1、降低城鎮(zhèn)職工門診醫(yī)療費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)。

在職、退休人員門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)從原來(lái)的按上年度全市職工平均工資的8％、3%，分別調(diào)降至4％、2％。

參保人員門診起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用，不超過(guò)500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報(bào)銷，在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，由個(gè)人全部自付。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員到一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的：

醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、不滿5000元部分，個(gè)人自付比例從原來(lái)的15％調(diào)降至8%;

醫(yī)療費(fèi)滿5000元、不滿10000元部分，個(gè)人自付比例從原來(lái)的6％調(diào)降至4%;

醫(yī)療費(fèi)滿10000元部分，個(gè)人自付比例從原來(lái)的4％調(diào)降至2%;

退休人員的個(gè)人自付比例在調(diào)整后的基礎(chǔ)上減半計(jì)算。

2、調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民就近到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員(未成年人和大學(xué)生除外)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不滿1000元的部分，在執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用，不超過(guò)500元部分由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全部報(bào)銷，在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)用，由個(gè)人全部自付；

醫(yī)療費(fèi)滿1000元、不滿5000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例分別為30％、40％和50%;

醫(yī)療費(fèi)滿5000元、不滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例從原來(lái)的50％分別調(diào)整為40％、50％和60%;

醫(yī)療費(fèi)滿10000元的部分，在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例從原來(lái)的70％分別調(diào)整為60％、70％和80％。

3、提高外來(lái)從業(yè)人員門診統(tǒng)籌基金的支付限額。從2010社保年度起，外來(lái)從業(yè)人員連續(xù)參保6個(gè)月的，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的門診醫(yī)療費(fèi)最高限額從100元調(diào)整至200元；6個(gè)月以上2年以內(nèi)的，從200元調(diào)整至400元；2年以上的，從400元調(diào)整至1000元。

(二)調(diào)整參保人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。從2010社保年度起，降低參保人員(未成年人和大學(xué)生除外)住院醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)水平：

首次住院的，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為上年度全市職工平均工資的4％、2.5％、1%；二次住院及以上的，在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為上年度全市職工平均工資的2.5％、1.5％、0.5%；退休人員減半計(jì)算。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)及起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分，可從本人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金(包含個(gè)人健康綜合子賬戶資金)中予以支付。

(三)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員家庭病床醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。每次在三級(jí)、二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)按上年度全市職工平均工資的3％、2％和1%，分別調(diào)降至2.5％、1.5％和0.5％。退休人員減半計(jì)算。

三、擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶支付功能，發(fā)揮綜合保障作用

(一)調(diào)整個(gè)人醫(yī)療賬戶用于購(gòu)藥、支付體檢費(fèi)的使用規(guī)定。從2010社保年度起，參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶的購(gòu)藥額度和體檢額度可以集中調(diào)劑使用，當(dāng)年度未使用完的可結(jié)轉(zhuǎn)至下一社保年度的額度內(nèi)，并在本人個(gè)人醫(yī)療賬戶實(shí)際結(jié)余的資金中繼續(xù)使用。

(二)在參保人員個(gè)人醫(yī)療賬戶中設(shè)立健康綜合子賬戶，適當(dāng)擴(kuò)大支付功能。在每個(gè)社保年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，將個(gè)人醫(yī)療賬戶中超過(guò)一定額度的部分資金轉(zhuǎn)入健康綜合子賬戶，具體額度和支出范圍由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行制定。

四、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，提高參保人員的基本醫(yī)療保障水平

(一)建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2010社保年度起，建立居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解決參保居民發(fā)生統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出部分資金，用于商業(yè)保險(xiǎn)公司承保后的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出。居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參照職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作。

(二)擴(kuò)大外來(lái)從業(yè)人員參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍。連續(xù)參保2年以上的外來(lái)從業(yè)人員，納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，享受職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的大額醫(yī)療費(fèi)保障待遇；同時(shí)其在門診和住院由統(tǒng)籌基金支付的限額，由原按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的90％提高到100％。

(三)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額。從2010社保年度起，本市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額，從7萬(wàn)元統(tǒng)一調(diào)高至10萬(wàn)元，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額仍按16萬(wàn)元執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，分別達(dá)到上年度全市職工平均工資、居民年人均可支配收入的6倍以上。

(四)調(diào)整戶籍遷入不滿5年參保城鎮(zhèn)居民的社會(huì)統(tǒng)籌基金支付限額。戶籍遷入不滿一年的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付門診和住院醫(yī)療費(fèi)的最高限額，為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額的50％。戶籍遷入每滿一年的，社會(huì)統(tǒng)籌基金支付限額提高10％。

五、配套推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)

(一)大力支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，切實(shí)推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。對(duì)參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并實(shí)行國(guó)家基本藥物制度及零差價(jià)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級(jí)及以下定點(diǎn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高門診醫(yī)療費(fèi)總額控制指標(biāo)。

(二)健全農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)，方便農(nóng)村參保居民就近獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。將實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛鉤扶持管理或一體化管理，并達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，進(jìn)一步方便參保人員就近就醫(yī)。

本意見(jiàn)自2010年7月1日開(kāi)始實(shí)施，以往文件規(guī)定與本意見(jiàn)不一致的，按本意見(jiàn)執(zhí)行。