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類 別：保險(xiǎn)法規(guī)文 號(hào)：頒發(fā)日期：2005-09-25
地 區(qū)：上海行 業(yè)：全行業(yè)時(shí)效性：有效
各區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心，各有關(guān)單位：
為了確?！渡虾Ｊ谐擎?zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法》的順利實(shí)施，現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法的操作細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
附件：上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法的操作細(xì)則
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心
二○○六年八月二十五日
上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法的操作細(xì)則
根據(jù)市人民政府《上海市人民政府關(guān)于將本市城鎮(zhèn)高齡無保障老人納入社會(huì)保障的通知》（滬府〔2006〕81號(hào)），市醫(yī)保局、市勞動(dòng)保障局、市財(cái)政局、市民政局《關(guān)于印發(fā)〈上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法〉的通知》（滬醫(yī)保〔2006〕116號(hào)），以及本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，制定本操作細(xì)則。
一、關(guān)于適用人員范圍
符合《上海市城鎮(zhèn)高齡無保障老人基本醫(yī)療保障試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）的有關(guān)規(guī)定，并經(jīng)本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定發(fā)放養(yǎng)老待遇的高齡無保障老人。
二、關(guān)于告知和辦證
（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)高齡無保障老人發(fā)放養(yǎng)老待遇后，發(fā)給其核定表、醫(yī)保告知單。
（二）高齡無保障老人憑本人的一寸照片（一張）及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的核定表到戶籍所在地的街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)服務(wù)點(diǎn)（以下簡稱醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)），辦理《上海市高齡無保障老人基本醫(yī)療保障證》（以下簡稱《醫(yī)保證》）。
委托他人辦理的，被委托人需要同時(shí)提供本人身份證件。
三、關(guān)于醫(yī)療待遇
（一）符合《試行辦法》的高齡無保障老人，從2006年9月1日起享受規(guī)定的醫(yī)保待遇。
《試行辦法》實(shí)施后，達(dá)到享受條件的高齡無保障老人，從其符合享受條件之月起享受規(guī)定的醫(yī)保待遇。
（二）高齡無保障老人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診、住院醫(yī)療費(fèi)按《試行辦法》第三條的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
四、關(guān)于就醫(yī)管理
（一）長期居住本市的高齡無保障老人的就醫(yī)
1、長期居住本市的高齡無保障老人，在辦理《醫(yī)保證》時(shí)，由本人根據(jù)就近原則，在本市戶籍所在地或居住地選定一所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般選定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），然后憑《醫(yī)保證》在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際需要申請(qǐng)更換。
2、高齡無保障老人因病情需要轉(zhuǎn)診醫(yī)療的，可憑選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診證明至其轉(zhuǎn)診的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限于1所，每次轉(zhuǎn)診期限為1～3個(gè)月。因病情需要繼續(xù)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
（二）長期居住外省市的高齡無保障老人的就醫(yī)
1、高齡無保障老人至外省市長期居住的，可到鄰近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移后，高齡無保障老人可到外省市居住地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。居住地未實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的，可到居住地衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)成立的鄉(xiāng)及鄉(xiāng)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2、就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移至外省市的高齡無保障老人需回上海定居，或因疾病需回本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可到原辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)回手續(xù)。
五、關(guān)于醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
（一）醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍
1、高齡無保障老人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍包括：在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外省市規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診、住院醫(yī)療費(fèi)；在本市轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)；以及在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)。
2、高齡無保障老人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等按本市城保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。就醫(yī)關(guān)系在外省市并提供當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定的，可參照外省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但不能同時(shí)參照本市和外省市的規(guī)定。
城保的分類支付規(guī)定中，高齡無保障老人執(zhí)行有關(guān)醫(yī)保支付限額的規(guī)定，不執(zhí)行按比例個(gè)人分類自負(fù)的規(guī)定。
（二）醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇的起始時(shí)間
高齡無保障老人領(lǐng)取《醫(yī)保證》后，即可申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)從其按《試行辦法》規(guī)定年滿70周歲之月的1日起計(jì)算。
（三）醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)
1、高齡無保障老人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人現(xiàn)金支付，屬于統(tǒng)籌資金報(bào)銷范圍的，可到就近的醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)零星報(bào)銷，并攜帶下列身份證明及資料：
本人的《醫(yī)保證》、身份證、醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、相關(guān)病史資料。委托他人辦理的，被委托人需攜帶本人身份證件。
2、醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)受理后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將相關(guān)資料送所屬的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心審核，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心按規(guī)定審核后，相關(guān)費(fèi)用予以報(bào)銷。
3、報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)由區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心以銀行卡或郵政匯款形式支付給高齡無保障老人。
（四）辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的期限
高齡無保障老人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，向醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)申請(qǐng)辦理報(bào)銷，但報(bào)銷期限原則上不超過次年的3月份。
六、其他
自《試行辦法》實(shí)施之日起，原納入《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局關(guān)于妥善解決本市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷問題的處理意見》（滬醫(yī)?！?006〕14號(hào)）的年滿70周歲的老年遺屬，符合《試行辦法》規(guī)定的對(duì)象范圍的，按本操作細(xì)則執(zhí)行，不再享受老年遺屬待遇。
高齡無保障老人在醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理變更手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將原《上海市城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷證》更換為《醫(yī)保證》。
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