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火炬區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市屬有關(guān)單位：

    現(xiàn)將《中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二○○六年六月二十日

中山市城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險暫行辦法

    第一章  總  則

    第一條  為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，保障我市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

    第二條  本辦法所稱城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險是指由市人民政府負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)和管理，實(shí)行市級統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)居民參加，集體扶持，政府補(bǔ)貼，以住院醫(yī)療保險為主的基本醫(yī)療保險制度。

    第三條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的參保對象為具有本市戶籍的以下人員（以下統(tǒng)稱參保人）：

    （一）已參加我市農(nóng)村基本養(yǎng)老保險的農(nóng)村居民（含成建制農(nóng)轉(zhuǎn)非居民）及其子女；

    （二）農(nóng)村五保戶、低保戶的家庭成員；

    （三）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。

    城鄉(xiāng)居民中應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險。

    第四條  城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：

    （一）與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險水平應(yīng)與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，與地方財政和個人承受能力相適應(yīng)；

    （二）個人繳費(fèi)與集體扶持、政府補(bǔ)貼相結(jié)合的原則。城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)以個人繳費(fèi)為主，集體經(jīng)濟(jì)、政府財政給予適當(dāng)補(bǔ)貼；

    （三）“以收定支、收支平衡”的原則。根據(jù)統(tǒng)籌基金的籌集和結(jié)余情況確定城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險待遇，保持統(tǒng)籌基金的收支平衡；

    （四）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。參保人有繳納城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)的義務(wù)，也有按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

    第五條  農(nóng)村居民參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險，以村民委員會、村民小組等獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算單位為參保單位；城鎮(zhèn)居民以社區(qū)居民委員會為參保單位。凡參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的參保單位，其在冊應(yīng)參保人員，必須全員參保。但城鄉(xiāng)居民只能參加一種基本醫(yī)療保險，不能同時參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

    第六條市勞動和社會保障局是城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施；市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）的籌集、管理和給付等工作；鎮(zhèn)（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位配備相應(yīng)人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)實(shí)施城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的具體工作。

    市財政、衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、稅務(wù)、物價、食品藥品監(jiān)督、審計、民政等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

    第二章  統(tǒng)籌基金的籌集和管理

    第七條 統(tǒng)籌基金按照“個人出資為主，集體扶持、政府補(bǔ)貼為輔”的原則籌集，以市為統(tǒng)籌單位統(tǒng)一籌集、管理和核算。

    第八條 統(tǒng)籌基金的來源：

    （一）參保人繳交的城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)；

    （二）市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼；

    （三）統(tǒng)籌基金的銀行存款利息及其他收益；

    （四）其它收入。

    第九條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月16元。其中參保人每人每月繳交12元，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月2元，已參加城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的參保人不再享受農(nóng)村合作醫(yī)療的市財政補(bǔ)助。

    第十條 建立城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險補(bǔ)充保險，市、鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政各補(bǔ)貼每人每月1元。

    第十一條 火炬開發(fā)區(qū)、南朗、五桂山等實(shí)行一級財政管理體制的鎮(zhèn)（區(qū)），市財政不再負(fù)擔(dān)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)，由市財政補(bǔ)貼的份額由鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)。

    城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免。

    第十二條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和市鎮(zhèn)（區(qū)）兩級財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及基金支出情況，報市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。

    第十三條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。每月10日前為城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)日期。

    第十四條 各參保單位負(fù)責(zé)填報參保人員名冊等資料，報送所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，辦理參保手續(xù)。

    參保人資料發(fā)生變更時，其所在參保單位經(jīng)辦人應(yīng)及時到所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

    第十五條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐月繳納。各參保單位按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的參保資料，按時向地方稅務(wù)部門足額繳納參保人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。參保人個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)統(tǒng)一由所在參保單位代收代繳。

    市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼，由財政部門按參保人員名冊統(tǒng)一核付。市、鎮(zhèn)（區(qū)）財政部門必須將本級財政承擔(dān)的城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼納入當(dāng)年財政預(yù)算，其中鎮(zhèn)（區(qū)）級財政承擔(dān)的醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)貼，由市財政在返還鎮(zhèn)（區(qū)）財政經(jīng)費(fèi)中予以扣減，并按時統(tǒng)一劃入統(tǒng)籌基金專戶。

    第十六條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險費(fèi)納入市財政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，?？顚Ｓ谩Ｈ魏螁挝缓蛡€人均不得改變其性質(zhì)和用途，不得拖欠、貪污、挪用、截留或侵占，違者除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

    第十七條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，使統(tǒng)籌基金難以支付救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市政府協(xié)調(diào)解決。

    第十八條 統(tǒng)籌基金按國家規(guī)定免征稅費(fèi)。

    第十九條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的行政主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員編制由市編制管理部門統(tǒng)一擬定，所需經(jīng)費(fèi)在市、鎮(zhèn)財政預(yù)算中安排。

    第三章  城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險待遇

    第二十條  參保人按規(guī)定繳交醫(yī)療保險費(fèi)后，自繳費(fèi)次月1日起，因病住院的，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

    參保人停止繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自停止繳交月的次月1日起不再享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

    第二十一條 參保人因病住院需自付起付額。起付額標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付額標(biāo)準(zhǔn)以下的基本醫(yī)療費(fèi)，由參保人個人自付。

    第二十二條  參保人因病住院發(fā)生超起付額標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)，在市內(nèi)一、二級定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付75%，個人自付25％；在市內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付55％，個人自付45％；轉(zhuǎn)市外上級定點(diǎn)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付50％，個人自付50％。

    第二十三條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險年度累計支付限額為25000元。參保人在一個社保年度內(nèi)，不論一次或多次住院治療，統(tǒng)籌基金支付累計不能超過年度支付限額?？缟绫Ｄ甓鹊模闯鲈喝掌诘纳绫Ｄ甓群硕甓戎Ц断揞~。

    第二十四條 參保人享受城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險待遇后，個人負(fù)擔(dān)仍較重的，可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險補(bǔ)充保險待遇，補(bǔ)充醫(yī)療保險方案另行制定。

    第二十五條  城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險待遇的調(diào)整，由市勞動和社會保障局提出方案，報請市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

    第四章 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險管理

    第二十六條 城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍相同。

    第二十七條 參保人因病住院，必須憑本人社會保障卡到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并憑本人社會保障卡進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

    第二十八條  城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險用藥范圍及支付比例參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄及支付比例執(zhí)行，兒科用藥補(bǔ)充范圍及支付比例、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市勞動和社會保障局另行制定。有關(guān)診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)、市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定、參保人就醫(yī)管理，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格執(zhí)行《中山市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》和《中山市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定。

    第五章  城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的監(jiān)督

    第三十條  市社會保險基金監(jiān)督委員會是城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用。

    第三十一條  市審計機(jī)關(guān)依法對統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全統(tǒng)籌基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計和審計等管理制度。

    第三十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人，有責(zé)任共同維護(hù)統(tǒng)籌基金合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取統(tǒng)籌基金等行為的發(fā)生，市勞動和社會保障行政部門及衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。

    第三十三條 參保單位應(yīng)向參保人公布有關(guān)城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)情況，接受參保人的監(jiān)督。凡符合參保條件的城鄉(xiāng)居民，其所在參保單位必須為其辦理參保手續(xù)。

    第三十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行公開辦事制度，定期聽取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人等意見，定期向社會公布統(tǒng)籌基金的收支情況。

    第三十五條  參保人以不正當(dāng)手段套取醫(yī)療保險費(fèi)或損害統(tǒng)籌基金管理的，或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員因違反規(guī)定造成統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定處理。

    第六章  附 則

    第三十六條  市勞動和社會保障局依照本辦法制定實(shí)施細(xì)則，報市政府批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

    第三十七條  本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

    第三十八條  本辦法自2006年7月1日起施行。