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類 別：保險法規(guī)文 號：遼陽市人民政府令第102號頒發(fā)日期：2007-05-28
地 區(qū)：遼寧行 業(yè)：全行業(yè)時效性：有效
《遼陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》業(yè)經(jīng)2008年4月16日遼陽市第十四屆人民政府第2次常務會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布實施。
市長 唐志國
2008年4月28日
第一條 為進一步完善醫(yī)療保險制度，建立覆蓋城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 在我市城市市級統(tǒng)籌區(qū)域（以下簡稱“城區(qū)”）范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保?，是指在政府及其部門組織下，居民個人和政府按照一定比例承擔特定的門診、住院醫(yī)療費用的保險制度。
第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由政府和有關(guān)部門組織實施，遵循低水平起步，重點保障大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平，以收定支、收支平衡，參保自愿、參保居民權(quán)利義務對等和多渠道籌集資金，與經(jīng)濟發(fā)展水平和居民承受能力相適應的原則。
第五條 市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行政主管部門（以下稱“醫(yī)保主管部門”），負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策制定、組織實施和監(jiān)督管理等工作。其所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下稱“醫(yī)保機構(gòu)”）具體負責承辦本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。
財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安、殘聯(lián)等部門和單位，在各自職責范圍內(nèi)負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關(guān)工作。
第六條 具有我市城區(qū)城鎮(zhèn)戶籍的居民（以下稱“居民”）符合下列條件之一的可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：
（一）全日制中、小學校（包括中等專業(yè)學校）學生和0至18周歲的其他居民；
（二）男性18周歲以上、59周歲以下，女性18周歲以上、49周歲以下的低保人員、低保邊緣戶人員、非從業(yè)的二級以上重度殘疾居民；
（三）未享受養(yǎng)老金和退休金待遇的男性60周歲以上、女性50周歲以上不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居民。
在校大學生的醫(yī)療保障按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金來源：
（一）參保居民繳納的基本醫(yī)保費；
（二）市、區(qū)政府補貼資金；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）基金的利息收入；
（五）依法納入醫(yī)?；鸬钠渌杖?。
第八條 城鎮(zhèn)居民年醫(yī)保費用由居民個人和政府按照下列數(shù)額比例共同承擔：
（一）未成年人個人繳納40元，政府補貼40元。其中低保人員個人繳納16元，政府補貼64元；低保邊緣人員個人繳納30元，政府補貼50元。
（二）勞動年齡段內(nèi)的低保人員、非從業(yè)的二級以上重度殘疾居民個人繳納180元，政府補貼120元；勞動年齡段內(nèi)低保邊緣人員個人繳納210元，政府補貼90元。
（三）老年居民個人繳納200元，政府補貼100元。其中低保人員、二級以上重癥殘疾的老年人個人繳納80元，政府補貼220元；老年低保邊緣人員個人繳納160元，政府補貼140元。
參保居民在1個自然年度（學生按學年度計算）內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付限額為3萬元（包括住院和門診規(guī)定病種費用）。
第九條 符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保條件的居民，應當持下列證明材料到所在社區(qū)辦理參保登記手續(xù)：
（一）戶口簿和身份證復印件各2份；
（二）近期免冠一寸照片4張；
（三）低保金額領(lǐng)取證或者低保邊緣戶救助證；
（四）殘疾人員證。
無行為能力人、重度殘疾人本人不能親自辦理登記的應當由其監(jiān)護人或者其委托人代為辦理。
社區(qū)對居民提交的參保手續(xù)應當及時受理并進行審查，材料不齊全的應當當場一次告知居民需要補正的全部內(nèi)容。材料齊全，符合參保條件的，應當于受理之日起3日內(nèi)報街道辦事處，街道辦事處匯總后報區(qū)勞動和社會保障部門審批；不符合條件的，應當書面告知居民。
區(qū)勞動和社會保障部門對接收的登記資料應當在7日內(nèi)進行復核，符合條件的，將有關(guān)資料統(tǒng)一匯總并報送到醫(yī)保機構(gòu)。
學生由所在學校統(tǒng)一組織參保登記、信息采集、申報核定及信息變更等參保事宜。
第十條 參保居民辦理參保登記后，應當于每年10月1日至11月30日，持社區(qū)發(fā)給的《繳費通知書》在指定繳費期內(nèi)到醫(yī)保主管部門指定的金融機構(gòu)一次性足額繳存當期應繳的醫(yī)保費。
學生的醫(yī)保費，由所在學校協(xié)助醫(yī)保機構(gòu)收取。
第十一條 醫(yī)保機構(gòu)應當于居民繳費截止的30日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)匯總資料的情況，為參保居民制作《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》和醫(yī)療卡，并通過社區(qū)發(fā)給參保居民。
第十二條 本辦法實施后遷入我市城區(qū)的，可以按照本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參保繳費2年內(nèi)不享受政府補貼。
在異地享受養(yǎng)老金或者退休金待遇的人員，不適用本辦法。
第十三條 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療。已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員，不得參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民身份發(fā)生變更的，停保后可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
居民參保后轉(zhuǎn)為其他社會醫(yī)療保障形式或者戶籍遷出、注銷的，該項保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予返還。
第十四條 政府補貼資金由市、區(qū)兩級政府按照5.5：4.5的比例承擔。補貼額度可以根據(jù)兩級財力狀況適時進行調(diào)整。
有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補助。
第十五條 政府補貼資金納入財政預算，并于居民醫(yī)保費按時足額繳納后，由市、區(qū)兩級財政根據(jù)醫(yī)保機構(gòu)匯集后提供的數(shù)據(jù)，于30日內(nèi)按照比例核撥。補貼資金統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金專戶。
第十六條 居民于取得參保資格之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費的，自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
本辦法實施前符合參保條件未在規(guī)定期限內(nèi)參保的，取得參保資格之日起超過3個月后辦理參保繳費的，本辦法實施后戶籍從外地遷入我市并符合初次參保條件的人員，參保繳費后，其待遇等待期為6個月，等待期滿后，方可享受醫(yī)療待遇。
第十七條 參保居民不能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，停止享受醫(yī)療保險待遇，再次繳費按照重新參保辦理，其待遇等待期為6個月。
第十八條 參保居民住院和在門診進行規(guī)定病種治療的，執(zhí)行國家、省制定的有關(guān)藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規(guī)定。
第十九條 參保居民患病需要門診治療或者住院治療的，可以在醫(yī)保主管部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就診單位。參保居民就診或者治療時應當持本人醫(yī)保證、卡辦理登記手續(xù)，并由本人或者親屬、監(jiān)護人在入院登記表上簽名。因急診住院未能及時使用醫(yī)保證、卡辦理住院登記的，應當在24小時內(nèi)將本人的醫(yī)保證、卡交定點醫(yī)療機構(gòu)補辦住院登記手續(xù)。不按照規(guī)定使用本人醫(yī)保證、卡辦理住院手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費用不得從醫(yī)?；鹬杏枰灾Ц?。
第二十條 參保居民住院治療發(fā)生醫(yī)療費用的起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）未成年居民在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院的為100元、在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的為200元、在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的為300元、在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的為500元；
（二）成年居民和老年居民在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院的為200元，在一級醫(yī)療機構(gòu)住院的為300元；在二級醫(yī)療機構(gòu)住院的為400元；在三級醫(yī)療機構(gòu)住院的為500元。
（三）因急診急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的或者經(jīng)批準轉(zhuǎn)到外地治療的為700元。
參保居民在同一自然年度多次住院的，起付標準不予降低。醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。
第二十一條 精神病、乙型肝炎、肺結(jié)核患者在指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)住院的，不設起付標準。
第二十二條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用在起付標準以上最高支付限額以下的，按照下列比例分擔：
（一）在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金支付60％，個人負擔40％。
（二）在一級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付55％，個人負擔45％；
（三）在二級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付50％，個人負擔50％；
（四）在三級醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金支付45％，個人負擔55％；
第二十三條 參保居民需要轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構(gòu)治療的，應當經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例按同等級醫(yī)療機構(gòu)支付比例下降5％。
第二十四條 參保居民不在市定點醫(yī)療機構(gòu)治療或者未經(jīng)批準轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構(gòu)治療的，所發(fā)生醫(yī)療費用不得從醫(yī)?；鹬兄Ц?。
第二十五條 患有門診規(guī)定病種的參保居民，應當?shù)结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理規(guī)定病種確認、待遇申請、選擇就醫(yī)等手續(xù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種管理辦法由醫(yī)保主管部門另行制定。
第二十六條 參保居民有下列情形之一的，就醫(yī)所發(fā)生的費用不予從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付：
（一）在國外或者港、澳、臺地區(qū)治療的；
（二）打架斗毆、自殘、自殺、吸毒等違法犯罪和酗酒等行為致傷的；
（三）交通事故、醫(yī)療事故等致傷的。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)保主管部門按照規(guī)定的條件予以確定。被確定為定點醫(yī)療機構(gòu)的，應當于該機構(gòu)顯著位置懸掛醫(yī)保主管部門發(fā)給的定點醫(yī)療機構(gòu)門牌。
第二十八條 醫(yī)保機構(gòu)應當與定點醫(yī)療機構(gòu)就開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療的有關(guān)事項簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務。
定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療工作時，應當向住院的參保居民及時提供當日醫(yī)療費用清單明細。
第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)有關(guān)部門批準的收費項目收費，并且實行明碼標價，不得使用不合格的處方、單據(jù)和賬表；不得收治冒名頂替人員住院；不得串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；不得超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或者利用工作之便以參保居民名義開藥。
第三十條 參保居民不得將本人的醫(yī)保證、卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)，不得仿造和涂改醫(yī)保證、卡，違者除追返醫(yī)療費用外，停止其醫(yī)保待遇，2年之內(nèi)不允許其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。
第三十一條 醫(yī)保主管部門應當對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作和診療的情況進行監(jiān)督、檢查，對違反本辦法的，應當及時處理。
參保居民和其他社會成員有權(quán)對城鎮(zhèn)醫(yī)保費收支、待遇給付和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務進行監(jiān)督，認為有違法行為的，可以向醫(yī)保主管部門舉報。醫(yī)保主管部門應當及時受理舉報，并依法及時調(diào)整處理。情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑事責任。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
第三十三條 參保居民中的低保人員、低保邊緣戶人員，在享受基本醫(yī)療保險待遇后的醫(yī)療救助問題，由民政部門會同有關(guān)部門另行制定辦法。
第三十四條 參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的同時應當參加超限額補充醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。
第三十五條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標準、政府補貼標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整，由醫(yī)保主管部門根據(jù)上一年度醫(yī)?；鸹I資和運行情況適時提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。
第三十六條 2008年當年首次參保的18周歲以下的非從業(yè)城市居民、成年居民及老年居民，參保時間為7月1日至9月1日，醫(yī)療保險費按照當年的1個季度收取，從2008年10月1日起享受1個季度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇（住院治療起付標準減半）。在校學生首次參保繳納4個月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，并同時預交下一年度醫(yī)療保險費，待遇標準按全年統(tǒng)籌基金最高支付金額的1/3計算，住院治療起付標準減半。
第三十七條 白塔區(qū)、文圣區(qū)、宏偉區(qū)、太子河區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹩墒屑壗y(tǒng)籌。
遼陽縣、燈塔市、弓長嶺區(qū)的醫(yī)保辦法由該縣（市）區(qū)自行制定。
第三十八條 本辦法自2008年7月1日起施行。
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