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類 別：保險法規(guī)文 號：丹政發(fā)[2008]19號頒發(fā)日期：2007-07-06
地 區(qū)：遼寧行 業(yè)：金融業(yè)時效性：有效
各縣（市）區(qū)人民政府、市政府各部門：
經市政府同意，現(xiàn)將《丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二○○八年六月六日
丹東市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
第一章 總則
第一條 為完善我市醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《遼寧省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（遼政發(fā)[2007]39號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指由政府組織實施，城鎮(zhèn)居民個人（家庭）繳費和政府補助相結合，實行住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌的保險制度。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）分級統(tǒng)籌、屬地管理。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持低水平起步，根據(jù)經濟發(fā)展和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力，合理確定籌資水平和待遇標準的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平的原則；堅持個人（家庭）繳費與政府補助相結合，對困難群體重點補助的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則；堅持權利與義務相對等，個人（家庭）參保自愿的原則；堅持統(tǒng)籌安排，各類醫(yī)療保障制度之間相互銜接的原則。
第五條 勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，做好制度實施、綜合協(xié)調與業(yè)務管理工作。其所屬醫(yī)療保險經辦機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作。
財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，做好政府補助資金的預算，確保財政補助資金及時到位。
衛(wèi)生部門負責醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為，全面提升醫(yī)療服務質量，為城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。
民政部門負責城市低保對象、低保邊緣戶身份認定，并及時提供相關動態(tài)數(shù)據(jù)。健全和完善城市困難居民醫(yī)療救助制度，會同有關部門做好城市困難居民醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的銜接。
發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度納入國民經濟和社會發(fā)展年度計劃及中長期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本建設項目。
教育部門負責組織協(xié)調城鎮(zhèn)各級各類學校學生參保及繳費工作。
殘聯(lián)部門負責城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認定，并及時提供相關動態(tài)數(shù)據(jù)。
公安、物價、藥監(jiān)等部門按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
各區(qū)政府負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民身份認定、組織參保繳費以及同級政府補助資金的籌措、撥付等工作。
第二章 參保范圍、方式
第六條 丹東市市區(qū)范圍內符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象：
一、具有學籍的全日制中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學在校學生。
二、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民。
三、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的城市低保人員、低保邊緣戶人員及喪失勞動能力的重度殘疾人員。
四、具有本市城鎮(zhèn)戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員只限以一種身份參保，不得重復參保。
第八條 在異地享受退休金或養(yǎng)老金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員，不屬于本辦法的參保范圍。
第九條 參保居民在具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，可轉換參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
參保居民（不含學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民）從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉換的，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限，按每3年折算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1年計算。
城鎮(zhèn)居民參保時超過或參保后達到法定退休年齡的，不得向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉換。
第十條 城鎮(zhèn)居民在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的同時，須參加大額補充醫(yī)療保險。在校學生、學齡前兒童及末滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民的意外傷害保險，可通過自愿參加商業(yè)保險的方式加以解決。
第十一條 在校學生以學校為參保單位，由所在學校統(tǒng)一組織參保，辦理手續(xù)、代收保費及其它相關事宜。其他城鎮(zhèn)居民以社區(qū)為參保單位，由居民戶籍所在社區(qū)統(tǒng)一組織參保、辦理手續(xù)及其它相關事宜。
第三章 基金籌集及繳費標準
第十二條 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費用于建立統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金來源：
一、參保人員個人（家庭）繳納的基本醫(yī)療保險費：
二、各級政府的補助資金；
三、社會捐助的資金；
四、基金利息收入；
五、其他合法渠道籌集的資金。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準：在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費標準為70元；其他城鎮(zhèn)居民按上年度市城市居民家庭人均可支配收入3%左右的比例繳納，每年由市勞動保障部門定期公布。2008年繳費標準為300元。
第十四條 參保城鎮(zhèn)居民繳納基本醫(yī)療保險費的同時，須繳納大額補充醫(yī)療保險費。繳費標準：在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年12 元；其他城鎮(zhèn)居民每人每年30 元。大額補充醫(yī)療保險費由個人全額繳納，政府不予補助。
第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按年度繳費，由市醫(yī)療保險經辦機構負責征繳。在校學生由所在學校于每年9月15日之前，按繳費標準一次性全額代收代繳；其他城鎮(zhèn)居民于每年10月1日至12月20日，按當年公布的繳費標準到指定的銀行一次性預存下一年度全額醫(yī)療保險費，由銀行代扣代繳。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇年度內，參保居民繳納的醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療保險費不予退費。
第四章 政府補助范圍及標準
第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助范圍及標準：
一、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助63元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助52元。
二、18周歲以上，60周歲以下非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，每人每年補助40元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助210元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助125元。
三、60周歲以上（含60周歲）的老年居民，每人每年補助100元。其中屬于低保人員、重度殘疾人員，每人每年補助260元；屬于低保邊緣戶人員，每人每年補助150元。
第十七條 有條件的用人單位可對職工家屬個人繳費部分給予適當補助。其享受的稅收鼓勵政策，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金，納入各級政府財政預算。補助資金由市、區(qū)兩級財政部門依據(jù)市醫(yī)療保險經辦機構提供的實際參保繳費信息，按照市、區(qū)兩級財政分擔的比例籌集。其中各級各類學校參保學生的補助資金，于每年9月30日之前，其他參保居民的補助資金于次年1月31日之前，按規(guī)定由市、區(qū)財政部門撥付到位。補助資金具體發(fā)放工作，按照隸屬和屬地的原則由市、區(qū)分別組織落實。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第十九條 參保居民享受住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療保險待遇。醫(yī)療保險待遇起止時間：學生自參保繳費當年的10月1日至次年的9月30日；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。
第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付。
一、參保居民因病住院治療統(tǒng)籌基金起付標準，按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，分別為600元、300元、100元。年度內兩次及以上住院的，起付標準下調20％。轉外地醫(yī)院住院治療的，統(tǒng)籌基金起付標準為800元。
二、在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費，按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支付比例分別為60％、65％、70％。轉外地治療的統(tǒng)籌基金支付比例為55％。
三、其他參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例與本人連續(xù)繳費年限掛鉤：按三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院，連續(xù)繳費年限1至5年的分別為40％、45％、50％ ；連續(xù)繳費年限6至10年的分別為45％、50％、55％；連續(xù)繳費年限11年以上的分別為50％、55％、60％。轉外地治療的統(tǒng)籌基金支付比例，連續(xù)繳費年限1至5年的為40％；連續(xù)繳費年限6至10年的為45％；連續(xù)繳費年限11年以上的為50％。
四、下列疾病門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）惡性腫瘤放療；
（二）尿毒癥的血透、腹透；
（三）器官移植后的抗排斥治療。
上述門診規(guī)定病種年度內統(tǒng)籌基金支付比例為45％。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度內最高支付限額為3萬元。
第二十一條 參加大額補充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，年度內超過統(tǒng)籌基金最高支付限額，符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費用按照60%的比例賠付，最高賠付限額為7萬元。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民參保后中斷繳費的，停止醫(yī)療保險待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，政府不予繳費補助。參保居民中斷繳費后重新續(xù)保繳費的（不含在校學生、學齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民），其醫(yī)療保險待遇按本辦法第二十條第三款的規(guī)定，從1至5年的標準開始重新計算。
第六章 就醫(yī)、醫(yī)療服務及管理
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理，參保居民持醫(yī)療保險就醫(yī)手冊、醫(yī)療保險IC卡在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內選擇就醫(yī)。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍等按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定執(zhí)行，兒童藥品目錄和診療項目按照省勞動和社會保障廳有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的就醫(yī)、費用結算等管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。各級醫(yī)療保險經辦機構要加強醫(yī)療保險管理和經辦機構建設，全面提高管理和服務水平。
第二十六條 對違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為，按照《遼寧省基本醫(yī)療保險違規(guī)行為處理暫行辦法》予以查處；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章 基金管理
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列帳專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。財政部門應按國家有關政策規(guī)定，做好基本醫(yī)療保險基金的保值增值。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行社會保險管理有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度。加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、運行的社會監(jiān)督機制，定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、使用情況，確?；鸢踩?/p>
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照國家《社會保險費征繳條例》規(guī)定免征稅費。
第八章 附則
第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準，大額補充醫(yī)療保險繳費標準和醫(yī)療保險待遇標準需要調整時，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后執(zhí)行。
第三十一條 因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由市政府統(tǒng)籌解決。
第三十二條 市勞動和社會保障局依照本辦法制定具體實施細則。
第三十三條 各縣（市）參照本辦法，制定本地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法。
第三十四條 本辦法自2008年6月1日起施行。執(zhí)行中的具體問題由市勞動和社會保障局負責解釋。
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