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江蘇、江西省人民政府：

    《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》已經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按本試點(diǎn)意見(jiàn)，結(jié)合試點(diǎn)城市的實(shí)際情況，制定試點(diǎn)方案，報(bào)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)。

    附：關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)

    我國(guó)現(xiàn)行的職工醫(yī)療制度（包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療）對(duì)于保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)安定曾發(fā)揮了重要作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和改革的深入，現(xiàn)行醫(yī)療制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)包攬，缺乏有效的制約機(jī)制，造成嚴(yán)重的浪費(fèi)；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)發(fā)生困難時(shí)，職工甚至得不到應(yīng)有的基本醫(yī)療保障；醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和減輕企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)。這種制度不僅不能適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，而且本身也難于繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)下去。

    近年來(lái)，一些地方和許多企業(yè)在職工醫(yī)療制度改革方面進(jìn)行了多種形式的探索，取得了一定成效，也遇到了嚴(yán)重的困難，原有制度的根本性缺陷還沒(méi)有得到解決。為了推動(dòng)職工醫(yī)療制度的改革，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求、符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)新制度，并考慮到此項(xiàng)改革關(guān)系到職工的切身利益，政策性強(qiáng)，涉及面廣，需要經(jīng)過(guò)試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)后才能逐步推廣，現(xiàn)提出試點(diǎn)意見(jiàn)如下：

    一、改革的目標(biāo)和基本原則

    職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者。

    建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：

    1、適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，使城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于整個(gè)社會(huì)保障制度改革的推進(jìn)，有利于減輕企業(yè)、事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

    2、基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家和企業(yè)不能包攬全部醫(yī)療費(fèi)用。

    3、公平與效率相結(jié)合，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工勞動(dòng)積極性。

    4、建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，最大限度地減少浪費(fèi)，保障職工基本醫(yī)療。

    5、公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，但經(jīng)費(fèi)使用可以分別獨(dú)立核算。

    6、實(shí)行政事分開(kāi)，政府主管部門(mén)制定政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收、付和運(yùn)營(yíng)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，以利于加強(qiáng)行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，保證資金的合理使用。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入國(guó)家財(cái)政預(yù)算管理。

    二、試點(diǎn)的主要內(nèi)容

    1、職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集辦法。職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)，參照本城市上年實(shí)際支出的職工醫(yī)療費(fèi)用換算成職工工資總額的一定比例繳納。不超過(guò)職工工資總額10%的，由省人民政府決定，今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。超過(guò)職工工資總額10%的，由省人民政府審核后，報(bào)經(jīng)國(guó)家財(cái)政部批準(zhǔn)。原養(yǎng)老、工傷社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收繳中包含醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，應(yīng)相應(yīng)核減養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)費(fèi)的收繳比例。

    用人單位繳費(fèi)來(lái)源，國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由各單位預(yù)算內(nèi)資金開(kāi)支；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預(yù)算管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開(kāi)支；企業(yè)在職職工從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，離退休人員在勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支。

    職工個(gè)人交費(fèi)，先從本人工資的1%起步，由用人單位從職工工資中代扣，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

    個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)仄骄剑坑蓚€(gè)人繳納。

    職工醫(yī)療制度改革實(shí)行屬地原則，所有的企、事業(yè)單位都必須參加所在地的醫(yī)療制度改革，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    2、建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的制度。用人單位為職工交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的大部分（不低于50%）和職工交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶，?？顚Ｓ?，用于支付個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。用人單位為職工交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理，集中調(diào)劑使用。作為一種過(guò)渡辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，原實(shí)行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用。個(gè)人醫(yī)療帳戶超支，可按規(guī)定由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。職工患國(guó)家認(rèn)定的特殊病種或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所需治療費(fèi)用，全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

    3、建立對(duì)職工個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，減少浪費(fèi)。職工就醫(yī)，必須出示由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的帶本人照片的醫(yī)療卡，診療記錄和處方必須有一份送達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付；個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，職工在個(gè)人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)本人年工資收入的5%以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例隨費(fèi)用的升高而降低；超過(guò)本人年工資收入5%以上，但不足5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%-20%；5000-10000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%-10%；超過(guò)10000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%. 4、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位有效制約，改善醫(yī)療服務(wù)。職工可以到定點(diǎn)的幾個(gè)醫(yī)院就醫(yī)，促使醫(yī)療單位通過(guò)合理競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，合理用藥、合理檢查，降低費(fèi)用。要在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)行醫(yī)療服務(wù)和銷售藥品分開(kāi)核算，允許病人持處方到醫(yī)院外購(gòu)藥。政府有關(guān)部門(mén)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療和銷售藥品的單位進(jìn)行資格審定并定期檢查；要制定醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范和合理、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并定期修訂；制定醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品報(bào)銷目錄和檢查、治療的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)并定期修訂。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療和銷售藥品的單位簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開(kāi)支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不負(fù)責(zé)支付。

    5、加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理要堅(jiān)持以收定支、收支平衡。要建立科學(xué)高效的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門(mén)要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開(kāi)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)開(kāi)支要厲行節(jié)約，杜絕浪費(fèi)。管理費(fèi)的提取比例，須經(jīng)主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)。要建立由政府的財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)和工會(huì)、職工代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，定期聽(tīng)取醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支、運(yùn)營(yíng)及管理、服務(wù)的工作匯報(bào)，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支、資金運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行審計(jì)。

    三、試點(diǎn)的有關(guān)政策

    1、對(duì)特殊人員實(shí)行政策性照顧。

    老紅軍、二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人、離休人員，不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人也不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但必須切實(shí)加強(qiáng)管理，具體管理辦法另訂。

    職工退休后個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，新制度實(shí)行前已退休人員不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，新制度實(shí)行后退休人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加。退休人員的醫(yī)療費(fèi)用首先從個(gè)人賬戶支付，個(gè)人沒(méi)有建立醫(yī)療帳戶的，或個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付時(shí)，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。今后，隨著職工在職時(shí)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。

    大專院校在校生（不含自費(fèi)生）不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)，負(fù)擔(dān)比例由地方確定。

    2、職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保險(xiǎn)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的大部分進(jìn)入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶，原實(shí)行勞保醫(yī)療的單位，職工供養(yǎng)的直系親屬不實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶，也不實(shí)行個(gè)人自負(fù)一定金額后再報(bào)銷的辦法，凡符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的40%，都由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。原實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的單位，職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍采取個(gè)人自理的辦法，也可以在職工自愿的前提下，發(fā)展多種合作互助的方式。

    3、對(duì)低收入的家庭生活困難的職工，由于醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支過(guò)多而影響家庭基本生活時(shí)，由職工所在單位從福利費(fèi)中提取補(bǔ)助。

    4、為了不過(guò)多增加職工負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)在增加工資的基礎(chǔ)上進(jìn)行。企業(yè)增資原則上應(yīng)在新增效益的工資中列支。

    5、發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)，作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，以滿足國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持個(gè)人自愿參加、自主選擇的原則。

    6、在農(nóng)村，積極發(fā)展和完善農(nóng)民的合作醫(yī)療制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，由市人民政府根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況研究決定。

    四、試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

    職工醫(yī)療制度改革政策性強(qiáng)、難度大，直接關(guān)系到職工的切身利益和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)安定，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療制度改革試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，試點(diǎn)城市要由一名政府的主要負(fù)責(zé)同志親自抓這項(xiàng)工作。國(guó)務(wù)院已確定由彭珮云同志召集和主持醫(yī)療制度改革辦公會(huì)議，討論決定醫(yī)療制度改革試點(diǎn)的重大問(wèn)題。在統(tǒng)一政策、同步改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療的前提下，試點(diǎn)的具體組織由衛(wèi)生、勞動(dòng)部門(mén)分工負(fù)責(zé)，體改、財(cái)政、人事、工會(huì)、醫(yī)藥、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)要搞好協(xié)調(diào)、配合，共同搞好試點(diǎn)的指導(dǎo)工作。試點(diǎn)城市要根據(jù)本試點(diǎn)意見(jiàn)結(jié)合本地實(shí)際情況，抓緊制定具體的試點(diǎn)方案，經(jīng)省人民政府審核后，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公會(huì)議批準(zhǔn)后實(shí)施。