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西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

    《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》和《青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)省委、省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

    青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法

    第一章 總則

    第一條 根據(jù)國(guó)務(wù)院同意的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

    第二條 職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

    第三條 建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：

    （一）為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系。

    （二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

    （三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。

    （四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

    （五）建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

    （六）推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

    （七）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。

    （八）實(shí)行政事分開(kāi)。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

    （九）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算內(nèi)管理，?？顚Ｓ?，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

    （十）建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

    第二章 試行范圍和對(duì)象

    第四條 本辦法適用于全省各級(jí)行政、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、外商及港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱用人單位）。

    上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動(dòng)合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊(duì)所屬企業(yè)的無(wú)軍籍職工、與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工、退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，均為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

    第五條 大專院校在校生（不含自費(fèi)生），仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校包干管理。

    第六條 中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    駐縣武警部隊(duì)，暫仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

    第七條 職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

    第八條 用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中的職工暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行范圍，待條件具備后逐步實(shí)行。

    第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

    第九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

    （一）用人單位繳費(fèi)：用人單位繳費(fèi)率原則上為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時(shí)，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。

    （二）職工個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

    退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十條 用人單位繳費(fèi)來(lái)源：

    （一）行政機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財(cái)政管理體制隸屬關(guān)系由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

    （二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)，其負(fù)擔(dān)比例由同級(jí)人民政府核定。

    （三）自收自支預(yù)算管理和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開(kāi)支。

    （四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，退（離）休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支。

    第十一條 凡列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的用人單位，都要向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送《青海省職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》和《享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

    第十二條 用人單位必須按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，按時(shí)足額向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代為扣繳。

    第十三條 用人單位在分立、兼并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十四條 用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

    第四章 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

    第十五條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

    職工個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。

    第十六條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)的一定比例專項(xiàng)安排，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，?？顚Ｓ茫Y(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。

    第十七條 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶以外的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。

    第十八條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的專戶儲(chǔ)存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息分別并入個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

    職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。

    第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第十九條 凡列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第二十條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)?！堵毠めt(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。

    第二十一條 職工醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人年工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

    第二十二條 按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。

    第二十三條 各級(jí)人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣?huì)平均工資五倍確定社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，超過(guò)限額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。

    第二十四條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實(shí)行建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

    第二十五條 患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

    第六章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革與管理

    第二十六條 各級(jí)人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維修，要納入同級(jí)人民政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政

    預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級(jí)人民政府應(yīng)隨著財(cái)政收入的增長(zhǎng)，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。

    第二十七條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，在若干定點(diǎn)醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

    醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的審定，會(huì)同醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)藥店的審定。

    第二十八條 為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開(kāi)支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。

    第二十九條 參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付辦法。

    第三十條 由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)規(guī)定。

    第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實(shí)行分開(kāi)核算。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要公開(kāi)明碼標(biāo)價(jià)，接受物價(jià)部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

    第三十二條 政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

    第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督

    第三十三條 根據(jù)政事分開(kāi)的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開(kāi)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由各級(jí)行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置由各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定。

    成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負(fù)責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。組建青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    第三十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，專款專用，不得挪作它用，確保基金的安全，實(shí)現(xiàn)保值增值。

    第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，不斷提高社會(huì)化服務(wù)水平，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

    第三十六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。

    第三十七條 建立由政府代表、用人單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)及管理工作，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

    第八章 附則

    第三十八條 省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負(fù)責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

    第三十九條 鼓勵(lì)企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。

    第四十條 對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

    第四十一條 本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳實(shí)行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

    第四十二條 本辦法由省人民政府頒布實(shí)施。由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳、省財(cái)政廳會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實(shí)施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門發(fā)布施行。

    由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施細(xì)則，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行。

    第四十三條 各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其實(shí)施細(xì)則及配套文件亦應(yīng)報(bào)省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

    第四十四條 本辦法由省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。

    第四十五條 本辦法自一九九七年元月一日起試行。

    青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

    第一章 總則

    第一條 根據(jù)《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》），特制定本實(shí)施細(xì)則。

    第二條 依照《試行辦法》，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)各黨政機(jī)關(guān)、群眾團(tuán)體、事業(yè)單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人（指無(wú)工資待遇的）等，均由其用人單位統(tǒng)一到青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)管辦）辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    第三條 計(jì)劃內(nèi)在校大學(xué)生仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法，由學(xué)校包干管理。

    第四條 中央駐青事業(yè)單位應(yīng)參加省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

    第五條 省級(jí)行政事業(yè)單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，由省衛(wèi)生廳組織實(shí)施。組建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，擔(dān)負(fù)行政管理職能；下設(shè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基金管理。

    第六條 省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局職責(zé)是：

    （一）貫徹落實(shí)國(guó)家、省有關(guān)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和規(guī)定；

    （二）起草制定具體實(shí)施意見(jiàn)、辦法，并組織實(shí)施；

    （三）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

    （四）會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的審定。

    省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室職責(zé)是：

    （一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；

    （二）組織醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算和日常財(cái)務(wù)核算；

    （三）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)方面報(bào)表的匯總填報(bào)；

    （四）處理職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)證件、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及特殊治療、用藥等方面的審批。

    第七條 定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理組織，其主要職責(zé)是：

    （一）認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度；

    （二）負(fù)責(zé)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體管理工作，制定并落實(shí)本院管理措施；

    （三）監(jiān)督、檢查本院對(duì)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的執(zhí)行情況；

    （四）接受省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)；

    （五）向省醫(yī)管辦按期報(bào)送職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)報(bào)表；

    （六）辦理本單位與醫(yī)改有關(guān)事宜。

    第八條 用人單位應(yīng)配備專（兼）職醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)管理人員，其主要職責(zé)是：

    （一）認(rèn)真執(zhí)行職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定、制度，制定本單位職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具體管理辦法；

    （二）負(fù)責(zé)對(duì)本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；

    （三）負(fù)責(zé)按時(shí)足額上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

    （四）建立本單位職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，做好個(gè)人醫(yī)療帳戶的年度結(jié)算計(jì)息工作；

    （五）及時(shí)做好本單位人數(shù)、工資總額增減情況及有關(guān)報(bào)表上報(bào)工作；

    （六）負(fù)責(zé)辦理職工醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)撥付手續(xù)；

    （七）辦理本單位涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它事宜。

    第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

    第九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位的繳費(fèi)率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個(gè)人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人個(gè)人不繳費(fèi)。

    第十條 用人單位繳費(fèi)來(lái)源及辦法：行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院由省財(cái)政向省醫(yī)管辦撥付。差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位由省醫(yī)管辦會(huì)同省財(cái)政廳按財(cái)政負(fù)擔(dān)比例核定用人單位與財(cái)政負(fù)擔(dān)數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。自收自支的事業(yè)單位由單位繳納。

    用人單位應(yīng)按季向省醫(yī)管辦繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十一條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)單獨(dú)核定。

    二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由省財(cái)政全額撥付。

    離休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、行政、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，由省財(cái)政統(tǒng)一撥付；差額預(yù)算管理的其他事業(yè)單位和自收自支的事業(yè)單位的，按省財(cái)政統(tǒng)一撥付人均定額計(jì)算單位應(yīng)繳數(shù)額，由用人單位繳納和財(cái)政撥付。

    第十二條 個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。

    第十三條 用人單位應(yīng)在每年元月份足額扣繳職工個(gè)人全年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在每季首月的十日前足額繳納單位負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個(gè)人應(yīng)繳部分從二月一日起、單位應(yīng)繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，并由省醫(yī)管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)達(dá)三個(gè)月以上者，停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    第十四條 用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號(hào)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理變更手續(xù)。用人單位接受職工，在辦理手續(xù)時(shí)，應(yīng)了解其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，凡有欠交漏交保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補(bǔ)交。當(dāng)季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工上繳的保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按一個(gè)季度計(jì)算繳納。

    第十五條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在省醫(yī)管辦辦理以下手續(xù)：

    （一）填報(bào)《青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工及離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)》和《青海省省級(jí)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位申報(bào)表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；

    （二）簽訂銀行托收業(yè)務(wù)的協(xié)議書(shū)，承諾繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；

    （三）領(lǐng)取省醫(yī)管辦核發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)證件。

    第十六條 省醫(yī)管辦在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

    用人單位應(yīng)將《繳款證明》公開(kāi)張貼接受職工監(jiān)督。

    第十七條 停薪留職人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其工資關(guān)系的單位代收代繳。

    第十八條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡以及同用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系（勞動(dòng)合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開(kāi)除、勞教、勞改、自動(dòng)離職、入伍參軍等），應(yīng)由原單位繳清其應(yīng)該繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并及時(shí)收回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》交省醫(yī)管辦辦理轉(zhuǎn)移、保管、注銷等手續(xù)。如不及時(shí)收回，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。

    第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立與管理

    第十九條 省醫(yī)管辦為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第二十條 用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費(fèi)）為基數(shù)，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人醫(yī)療帳戶后的余額劃入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

    第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶基金和利息為個(gè)人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。

    （一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動(dòng)證明到省醫(yī)管辦辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性付現(xiàn)。

    （二）職工在省內(nèi)調(diào)動(dòng)，由接收單位到省醫(yī)管辦辦理個(gè)人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    （三）職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系，由單位到醫(yī)管局辦理審核手續(xù)，并交回《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，由省醫(yī)管辦保管。職工重新就業(yè)時(shí)，由單位及時(shí)續(xù)辦醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

    （四）職工死亡后，其個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承，用完為止。

    第二十二條 離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，其就醫(yī)符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)，由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付，專項(xiàng)醫(yī)療基金若有超支，由原資金渠道解決。對(duì)離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶，就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已。

    第二十三條 省醫(yī)管辦為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，核發(fā)《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，手冊(cè)由職工本人保管，用于在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)記帳支出。各用人單位必須建立職工個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳，均用于記載個(gè)人醫(yī)療帳戶收支情況。

    第二十四條 由單位繳納按比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶的資金按季度分次記入個(gè)人帳戶。

    用人單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

    第二十五條 省醫(yī)管辦建立“社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金”專戶，統(tǒng)一管理和集中調(diào)劑使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

    第二十六條 “職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金”實(shí)行專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ茫y行按同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息轉(zhuǎn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

    第二十七條 個(gè)人醫(yī)療帳戶的年末余額，按本年度活期儲(chǔ)蓄存款利息計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

    第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十八條 職工就醫(yī)所需醫(yī)療費(fèi)用，首先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付，個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，由職工個(gè)人自付，個(gè)人自付超過(guò)本人年度工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，并采取分段累加計(jì)算，其自付比例為：

    自付超過(guò)本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％；5000元以上至10000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；10000元以上至30000元的部分個(gè)人負(fù)擔(dān)5％；退休人員自負(fù)的比例為在職職工的一半。超過(guò)30000元的部分，由省醫(yī)管辦、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療單位、個(gè)人分別負(fù)擔(dān)40％、30％、15％、15％。

    第二十九條 對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規(guī)定報(bào)銷負(fù)擔(dān)比例：

    （一）參保人員因病情需要，需做ＣＴ、ＥＣＴ、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設(shè)備檢查，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費(fèi)用由本人另行負(fù)擔(dān)10％；然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。

    （二）參保人員因病情需要做器官移植的，費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)35％，個(gè)人負(fù)擔(dān)15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國(guó)產(chǎn)器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)20％，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％，進(jìn)口器官費(fèi)用先由用人單位負(fù)擔(dān)30％，個(gè)人負(fù)擔(dān)40％。然后再按規(guī)定的比例報(bào)銷。

    （三）職工就診用藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行青海省衛(wèi)生廳、青海省財(cái)政廳青計(jì)衛(wèi)（1995）321號(hào)《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍》的規(guī)定，在搶救危重、因工負(fù)傷病人時(shí)，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫(yī)院出具證明上報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)后報(bào)銷。

    （四）需轉(zhuǎn)外省治療的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付15％，然后再按規(guī)定比例報(bào)銷。

    （五）不符合規(guī)定住干部病房的住院床位費(fèi)用超出規(guī)定部分全部自理。

    第三十條 患有國(guó)家確認(rèn)的甲類傳染病、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)由原開(kāi)支渠道報(bào)銷，后遺癥由責(zé)任方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十一條 《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》由職工個(gè)人妥善保管，如有遺失，損壞等，應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)管辦辦理掛失，補(bǔ)辦手續(xù)。上述證件遺失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

    第六章 醫(yī)療管理

    第三十二條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。定點(diǎn)醫(yī)療單位和定點(diǎn)藥店由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局會(huì)同衛(wèi)生和醫(yī)藥主管部門審定。

    第三十三條 參保職工可根據(jù)省醫(yī)管辦的規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)療單位中選擇就醫(yī)，待改革取得一定經(jīng)驗(yàn)后，可持定點(diǎn)醫(yī)療單位的復(fù)式處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

    第三十四條 職工就診必須憑省醫(yī)管辦頒發(fā)的《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》在定點(diǎn)醫(yī)療單位專設(shè)的掛號(hào)窗口掛號(hào)，實(shí)行診查、審核、劃價(jià)、記帳收費(fèi)、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應(yīng)在居住地就近確定一所全民所有制醫(yī)院，由用人單位報(bào)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。異地集中安置和工作機(jī)構(gòu)設(shè)有醫(yī)務(wù)室的，應(yīng)在其醫(yī)務(wù)室就醫(yī)，需轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)務(wù)室出具證明后核報(bào)。

    第三十五條 職工需住院，憑定點(diǎn)醫(yī)療單位入院通知單、單位證明到省醫(yī)管辦領(lǐng)取住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表，在定點(diǎn)醫(yī)院住院部辦理入院手續(xù)。

    第三十六條 需轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)經(jīng)省醫(yī)管辦批準(zhǔn)。

    第三十七條 病人因急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)院就診，可在就近醫(yī)院臨時(shí)急診，憑急診證明、處方報(bào)銷一次性急診費(fèi)用。

    第三十八條 醫(yī)療單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的精神文明建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開(kāi)支范圍等制度。未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品均按自費(fèi)處理，配方時(shí)應(yīng)注明“自費(fèi)方”。醫(yī)務(wù)人員把好處方關(guān)，嚴(yán)禁開(kāi)大處方，財(cái)務(wù)人員把好記帳收費(fèi)關(guān)，藥劑人員把好劃價(jià)發(fā)藥關(guān)，醫(yī)保人員把好轉(zhuǎn)院關(guān)。

    （一）各定點(diǎn)醫(yī)療單位嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的指征?？勺隹刹蛔龅模疾粦?yīng)做。凡近期內(nèi)做過(guò)的檢查如非必要，不應(yīng)重復(fù)進(jìn)行，能用一般檢查達(dá)到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。

    （二）住院病人除三個(gè)常規(guī)化驗(yàn)和檢查，均應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行，不應(yīng)列入常規(guī)檢查之列。

    （三）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要明碼標(biāo)價(jià)，向社會(huì)公布，接受物價(jià)部門和群眾的監(jiān)督。

    第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療單位必須將所開(kāi)藥品及所做的各項(xiàng)檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

    第四十條 省醫(yī)管辦有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位在診斷、檢查、治療等過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定情況進(jìn)行檢查，審驗(yàn)醫(yī)療處方、治療報(bào)告單、病歷病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。

    第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算和支付

    第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療單位與職工個(gè)人的結(jié)算：

    （一）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位門診就診的的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位結(jié)算處在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上“個(gè)人醫(yī)療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點(diǎn)醫(yī)療單位收回《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》（第二聯(lián)），做為記帳憑證。個(gè)人醫(yī)療帳戶金額不足支付時(shí)，由職工現(xiàn)金交費(fèi)，將《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》和現(xiàn)金收據(jù)交付給本人。

    （二）職工在定點(diǎn)醫(yī)療單位住院就診費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療單位在職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上記載核減，“個(gè)人醫(yī)療帳戶”金額不足支付時(shí)：在職和退休人員應(yīng)先全額自付本人年度工資收入5％的現(xiàn)金，超出5％以上部分，由定點(diǎn)醫(yī)療單位按規(guī)定比例收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將病人住院費(fèi)用總額全

    部在《職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》上逐項(xiàng)記載，并收回病人《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》做為記帳憑證。

    （三）離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療單位就醫(yī)，應(yīng)全額現(xiàn)金支付，由單位統(tǒng)一到醫(yī)管辦報(bào)銷。

    （四）特殊檢查和治療以及在省內(nèi)外轉(zhuǎn)診的費(fèi)用，原則上先全部由就診人員自付現(xiàn)金。以后到省醫(yī)管辦審核報(bào)銷。

    第四十二條 定點(diǎn)醫(yī)療單位與省醫(yī)管辦的結(jié)算：每月十日前，定點(diǎn)醫(yī)院將上月職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”支出和住院醫(yī)療費(fèi)用匯總填表（一式兩份），連同《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》、《住院病人醫(yī)療費(fèi)用復(fù)式分戶表》，報(bào)送省醫(yī)管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點(diǎn)醫(yī)療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據(jù)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況決定撥付。

    第四十三條 省醫(yī)管辦與用人單位的結(jié)算：用人單位在每月十五日前，到省醫(yī)管辦取回本單位的就診人員《復(fù)式處方結(jié)算聯(lián)》、《住院醫(yī)療費(fèi)用記帳結(jié)算表》，記入本單位的職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”臺(tái)帳上。每季度末，將職工門診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金負(fù)擔(dān)部分的現(xiàn)金收據(jù)、復(fù)式處方等交省醫(yī)管辦辦理審核撥付手續(xù)。年末，根據(jù)臺(tái)帳與職工“個(gè)人醫(yī)療帳戶”上的年末余額核對(duì)，簽上余額數(shù)字后報(bào)省醫(yī)管辦審核。

    第四十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的核算以歷法年度為準(zhǔn)。

    第八章 獎(jiǎng)懲辦法

    第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)醫(yī)療單位追回不合理費(fèi)用，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

    （一）診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將未參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

    （二）將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

    （三）不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長(zhǎng)期服藥的如結(jié)核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開(kāi)兩張或兩張以上相類似藥物處方，開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開(kāi)給非治療性藥品的；

    （四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的；

    （五）采用病人掛名住院或?qū)⒉∪俗∵M(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的；

    （六）以醫(yī)謀私損害職工權(quán)益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)支以及其它違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的；

    （七）擅自超出《青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》開(kāi)藥的；

    （八）對(duì)病員不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的。

    第四十六條 定點(diǎn)藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫(yī)管辦向定點(diǎn)藥品銷售單位追回不合理費(fèi)用，加處同等金額的罰款，視情節(jié)輕重，對(duì)其通報(bào)批評(píng)，限期整改；拒不整改或整改無(wú)效的，省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可取消其定點(diǎn)資格。

    （一）不嚴(yán)格按處方配藥，超過(guò)處方劑量的；

    （二）將自費(fèi)藥品與可報(bào)銷藥品混淆計(jì)價(jià)的；

    （三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費(fèi)藥品的；

    （四）不執(zhí)行藥品規(guī)定零售價(jià)格及批零差價(jià)的。

    第四十七條 用人單位有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除追回不合理費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，或停止其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    （一）將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

    （二）少報(bào)職工工資總額、離退休費(fèi)用總額而少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

    （三）虛報(bào)、重報(bào)醫(yī)療費(fèi)的。

    第四十八條 參保職工有下例行為之一者，省醫(yī)管辦除向直接責(zé)任人追回發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，加處同等金額的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，收回《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    （一）將本人《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》轉(zhuǎn)借他人就診的或用他人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》冒名就診的；

    （二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

    第四十九條 省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局和省醫(yī)管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報(bào)批評(píng)，追回非法所得、行政處分直至追究法律責(zé)任。

    （一）在征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金及審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞蔽、損公肥私的；

    （二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

    （三）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

    （四）違反規(guī)定的其它行為。

    第五十條 對(duì)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不定期給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。

    第九章 附則

    第五十一條 本細(xì)則由省人民政府頒布實(shí)施。

    第五十二條 本細(xì)則由省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理負(fù)責(zé)解釋。

    第五十三條 本實(shí)施細(xì)則與《青海省職工醫(yī)療保障制度改革試行辦法》同時(shí)實(shí)施。

    1997年1月3日