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類 別：保險法規(guī),地方法規(guī)文 號：錫勞社醫(yī)[2002]9號頒發(fā)日期：2001-04-19
地 區(qū)：江蘇行 業(yè)：全行業(yè)時效性：有效
各有關(guān)單位：
根據(jù)國家勞動和社會保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（錫政發(fā)[2001]301號），制定了《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
無錫市勞動和社會保障局
無錫市財政局
無錫市衛(wèi)生局
無錫藥品監(jiān)督管理局
二00二年三月二十日
無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算暫行辦法
第一條 為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保職工的基本醫(yī)療，根據(jù)國家勞動和社會保障部等五部門《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]23號）和《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（錫政發(fā)[2001]301號），制定本辦法。
第二條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、預(yù)算預(yù)付、動態(tài)考核、年終決算、超支不補(bǔ)”的原則與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算辦法。
第三條 門診醫(yī)療費(fèi)用實行按實結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用暫按定額結(jié)算的辦法進(jìn)行結(jié)算，以后逐步過渡到 “定參保人數(shù)、定保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、定醫(yī)保質(zhì)量”的總量控制結(jié)算辦法。
第四條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院定額標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、物價等部門，以上年定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮上年醫(yī)療工作的總量、醫(yī)藥有關(guān)的物價變化和統(tǒng)籌基金當(dāng)年可使用總量等因素，確定當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)。定額標(biāo)準(zhǔn)原則上每兩年調(diào)整一次。
第五條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用不納入定額結(jié)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以下由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向參保人員收取。
第六條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素發(fā)生的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，女職工生育、工傷、交通或醫(yī)療事故等醫(yī)療費(fèi)用以及其他特殊醫(yī)療費(fèi)用，不在定額結(jié)算范圍內(nèi)，其費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七條 醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店于每月5日前，向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)送交職工醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報表和盤片，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核后，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%待年終綜合考核后，根據(jù)考核情況予以結(jié)付。
第八條 市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、物價等部門根據(jù)《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理考核暫行辦法》，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季進(jìn)行檢查，對查出的違規(guī)行為所發(fā)生的費(fèi)用，按規(guī)定從支付的定額醫(yī)保費(fèi)用中扣除。對情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》取消其定點資格。
第九條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救費(fèi)用的處理。
1、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救并轉(zhuǎn)入住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入本次住院結(jié)算范圍。
2、參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診搶救無效（死亡）的，搶救時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人帳戶支付，個人帳戶用完后，墊付現(xiàn)金，憑有關(guān)資料到市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核報銷。
第十條 本辦法實施過程中未盡事宜，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等部門制定相應(yīng)規(guī)定。
第十一條 醫(yī)療費(fèi)用計算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。
凡跨年度的醫(yī)療費(fèi)用以結(jié)算時間確定其計算年度。
第十二條 本辦法由無錫市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十三條 本辦法自2002年5月1日起執(zhí)行。
津公網(wǎng)安備12010202000755號