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類 別：保險(xiǎn)法規(guī),地方法規(guī)文 號(hào)：錫勞社醫(yī)[2002]7號(hào)頒發(fā)日期：2001-04-19
地 區(qū)：江蘇行 業(yè)：全行業(yè)時(shí)效性：有效
各有關(guān)單位：
根據(jù)《江蘇省勞動(dòng)廳等部門轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知〉的通知》（蘇勞醫(yī)[1999]17號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定了《無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
無錫市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
無錫市財(cái)政局
無錫市衛(wèi)生局
無錫市物價(jià)局
二00二年三月二十日
無錫市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法
第一條 為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出管理，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療服務(wù)行為，根據(jù)《江蘇省勞動(dòng)廳等部門轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國家計(jì)委、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局〈關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知〉的通知》（蘇勞醫(yī)[1999]17號(hào)）精神，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。
第三條 參保人員發(fā)生的診療項(xiàng)目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目目錄以外的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍
（一）服務(wù)項(xiàng)目類
1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項(xiàng)目類
1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
3、各種健康體檢。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、立體定向放射裝置（T-刀、χ-刀）等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項(xiàng)目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。
2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
3、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和自付標(biāo)準(zhǔn)
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用χ-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，個(gè)人自付12%.
2、體外震碎石與高壓氧艙治療，個(gè)人自付12%.
3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，進(jìn)口的，個(gè)人自付80%；中外合資產(chǎn)的，個(gè)人自付50%；國產(chǎn)的，個(gè)人自付20%.
4、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，其自付比例待省有關(guān)規(guī)定下發(fā)后執(zhí)行。
（二）治療項(xiàng)目類
1、血液透析、腹膜透析，個(gè)人自付5%.
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，個(gè)人自付10%.
3、心臟激光打孔、心臟射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目，個(gè)人自付10%.
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。對已包含在住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另外支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；
3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；
4、膳食費(fèi)；
5、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)
（一）一等病房80%和一等以下病房的住院床位費(fèi)；
（二）門（急）診留察床位費(fèi)；
（三）隔離、危重?fù)尵却参毁M(fèi)。
上述費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，按市物價(jià)局、財(cái)政局、衛(wèi)生局對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定的普通病房和隔離、危重?fù)尵炔》渴召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留察床位時(shí)，應(yīng)將所安排的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員或家屬。參保人員可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留察床。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把參保人員安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時(shí)，應(yīng)首先征得參保人員或家屬的同意。
參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的（含特需病房），在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自負(fù)。
第十條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十一條 本辦法自2002年5月1日起執(zhí)行。
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