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類 別：保險法規(guī),地方法規(guī)文 號：常勞社醫(yī)[2005]12號頒發(fā)日期：2004-05-18
地 區(qū)：江蘇行 業(yè)：全行業(yè)時效性：有效
市各有關(guān)單位：
現(xiàn)將《常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》印發(fā)給你們，請加強(qiáng)宣傳并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
常州市勞動和社會保障局
常州市財政局
二00五年四月十九日
常州市市區(qū)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)對我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及參保人員就醫(yī)購藥行為的管理，維護(hù)參保人員和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的合法權(quán)益，特制定本辦法。
第二條 任何單位或個人，均可對本市市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和參保人員違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為進(jìn)行舉報。
舉報范圍包括：
（一） 以藥換藥，以藥換物，以物代藥；
（二）在為參保人員進(jìn)行醫(yī)療和配藥服務(wù)時搭車配藥，或者強(qiáng)制推銷、搭銷自費(fèi)藥品；
（三）多記多收醫(yī)藥費(fèi)用，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保人員個人負(fù)擔(dān)；
（四）故意將門診病人掛名住院，騙取醫(yī)療保險基金；
（五）為未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務(wù)；
（六）未取得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店擅自留卡從事醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；
（七）將本人醫(yī)療保險IC卡借給他人使用的或者冒名住院的；
（八）參保人員利用醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療照顧政策，超量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利；
（九）虛構(gòu)使用事實，造成醫(yī)療保險基金支付實際未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（十）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定和侵害參保人員利益的行為。
第三條 市勞動和社會保障行政部門和市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)受理舉報工作。舉報人可采用來人、來信或者來電話等多種形式進(jìn)行舉報，舉報事實應(yīng)當(dāng)清楚，盡可能提供書面證據(jù)，提倡實名舉報。市勞動和社會保障行政部門和市醫(yī)保中心按照各自的職責(zé)及時組織有關(guān)人員對舉報事實進(jìn)行核查，并為舉報個人和單位保密。
舉報受理地址：市勞動和社會保障局醫(yī)療保險處（化龍巷2號，郵政編碼213003，電話：6606747）；市醫(yī)保中心（晉陵中路354號八樓，郵政編碼213003，電話：6610377）。
第四條 實行舉報獎勵制度。
（一）獎勵范圍。凡符合本《辦法》第二條舉報范圍的，舉報違規(guī)事實清楚，證據(jù)確鑿的，由市勞動和社會保障局給予獎勵。
（二）獎勵標(biāo)準(zhǔn)。按照查實違規(guī)費(fèi)用30％的比例確定，獎勵標(biāo)準(zhǔn)不足100元的按100元獎勵，超過2000元的，按2000元獎勵。查實違規(guī)費(fèi)用巨大，對基金有特殊貢獻(xiàn)的，另行給予重獎。
（三）獎勵辦法。由市勞動和社會保障行政部門審核批準(zhǔn)，發(fā)出舉報獎勵通知書，對舉報人給予獎勵。
舉報人自收到獎勵通知書之日起，六個月內(nèi)未到市醫(yī)保中心領(lǐng)取獎金的，視為自動放棄。
第五條 對違反國家有關(guān)法律法規(guī)的行為，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門進(jìn)行查處；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第六條 市勞動和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報、登記、檢查、處理和獎勵資金審批等管理制度。
獎勵資金由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理、發(fā)放、領(lǐng)取，實行單獨列帳，專款專用。資金的使用情況接受市勞動保障行政部門、財政和審計部門的監(jiān)督。
第七條 本辦法適用于市級醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍。金壇市、溧陽市、武進(jìn)區(qū)可結(jié)合實際制定相應(yīng)辦法。
第八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
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