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類 別：保險法規(guī)文 號：頒發(fā)日期：2004-09-04
地 區(qū)：山東行 業(yè)：衛(wèi)生和社會工作時效性：有效
《東營市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理暫行辦法》已經(jīng)市政府批準(zhǔn)，現(xiàn)予發(fā)布。
市長劉國信
二OO五年八月五日
東營市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理暫行辦法
第一章總則
第一條為了保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求，完善社會保障體系，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條具有本市常住戶口、未參加城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民醫(yī)療保險的人員，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
第三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行自愿參加、多方籌資、以收定支、全面覆蓋、保障適度的原則。
第四條市衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。
縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)及管理工作，并在街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與農(nóng)民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公。
財政、勞動保障、民政、殘聯(lián)、藥監(jiān)、審計等部門應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定，按照各自職責(zé)共同做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。
第二章資金籌集
第五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金按照下列途徑籌集：
（一）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以家庭為單位，城鎮(zhèn)居民每年每人繳費不低于20元，并根據(jù)居民收入的增加，逐步提高繳費標(biāo)準(zhǔn)；
（二）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，由市、縣區(qū)財政分別按照每年每人10元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助；未參加城鎮(zhèn)職工或者農(nóng)民醫(yī)療保險的農(nóng)場職工配偶、子女及破產(chǎn)農(nóng)場職工，可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，由市財政按照每年每人20元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。補助資金列入當(dāng)年同級財政預(yù)算。
城鎮(zhèn)低保對象、烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬及七至十級殘疾軍人參加醫(yī)療保險的個人繳納部分，由市級財政承擔(dān)。
第六條根據(jù)參保者自愿并簽約承諾，個人繳納的醫(yī)療保險資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收取，并于每年11月底前交縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門，作為下年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金?？h級財政補助資金于當(dāng)年3月底前撥付縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。
市級財政補助資金按季度撥付縣區(qū)財政部門，由縣區(qū)財政部門及時撥付縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門。
第七條縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金有選擇地存入商業(yè)金融機構(gòu)，設(shè)立專用賬戶，?？顚Ｓ谩?/p>
第八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金運作周期應(yīng)當(dāng)與財政年度相一致。
第三章資金使用
第九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶管理：
（一）城鎮(zhèn)居民個人繳納的醫(yī)療保險資金劃入家庭賬戶；
（二）市、縣區(qū)財政補助資金劃入統(tǒng)籌賬戶。
第十條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險家庭賬戶的本金和利息為參保者個人所有，實行掛賬管理，用于支付統(tǒng)籌賬戶起付線以下的醫(yī)藥費用。不足部分由參保者個人負(fù)擔(dān)；剩余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，但不得抵繳下年度醫(yī)療保險資金個人應(yīng)繳部分。
第十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶資金由縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)一管理和支付，用于參保者統(tǒng)籌賬戶起付線以上、3萬元以下（城鎮(zhèn)低保對象、烈屬、因公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬及七至十級殘疾軍人年度發(fā)生醫(yī)藥費用1萬元以下）醫(yī)藥費用的補償。統(tǒng)籌賬戶起付線及補償比例由縣區(qū)按照以收定支、量入為出、補償比例不低于50%的原則確定。
第十二條參保者應(yīng)當(dāng)持有效證明和醫(yī)藥費票據(jù)到街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。
第十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補償項目包括：
（一）門診：藥費、手術(shù)費、常規(guī)檢查（B超、心電圖、放射）、常規(guī)化驗（血、尿、大便、肝功能常規(guī)）費用以及3歲以下兒童系統(tǒng)化管理和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)化管理有償服務(wù)費用；（二）住院：藥費、手術(shù)費、住院費、輸氧費、常規(guī)檢查（B超、心電圖、放射）以及常規(guī)化驗（血、尿、大便、肝功能常規(guī)）費用。
第十四條有下列情形之一的，不享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：
（一）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（二）計劃免疫保償范圍內(nèi)的傳染病醫(yī)藥費用；
（三）非診斷所必需的不合理檢查費用；
（四）掛號費、煎藥費、住院伙食費、取暖費、出診費、救護車費、特護費、包房費等；
（五）健康體檢、器官移植、輸血、安裝假肢、義眼、鑲牙以及各種美容、整形、矯治等費用；
（六）因酗酒、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（七）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄以外的藥費；
（八）受雇傭傷亡而發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（九）因自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人的搶救由政府負(fù)責(zé)解決的醫(yī)藥費用；
（十）違反計劃生育政策發(fā)生的醫(yī)藥費用；
（十一）按照規(guī)定不能報銷的其他醫(yī)藥費用。
第四章定點醫(yī)療機構(gòu)
第十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)由縣區(qū)根據(jù)實際情況確定。
第十六條參保者應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c醫(yī)療機構(gòu)就診。確需轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，并辦理相關(guān)手續(xù)。
因急癥到非定點醫(yī)療機構(gòu)就（轉(zhuǎn)）診的，應(yīng)當(dāng)在?。ㄞD(zhuǎn)）院后15日內(nèi)到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦有關(guān)手續(xù)。
第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療保險基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格進行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策。
第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足城鎮(zhèn)居民防病治病的需要，并建立健全各種診療規(guī)范和管理制度。
第五章監(jiān)督管理
第十九條縣區(qū)、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)當(dāng)成立由相關(guān)部門和參保居民代表組成的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保險資金的籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。
第二十條市、縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險舉報投訴制度。對舉報投訴應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查處理，并在15日內(nèi)將調(diào)查處理情況通知舉報投訴者。
第二十一條縣區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及其經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公示城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金的收支情況、醫(yī)藥費用支付標(biāo)準(zhǔn)、補償對象及數(shù)額，保障參保人的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。
第二十二條實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金定期審計制度。審計部門應(yīng)當(dāng)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金收支和管理情況納入年度審計計劃，實施專項審計調(diào)查，并向本級政府和上一級審計機關(guān)報告審計調(diào)查結(jié)果。
第六章獎懲
第二十三條市衛(wèi)生行政主管部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作組織考核。對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作做出突出貢獻的單位和個人，由市政府予以表彰。
第二十四條在安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金中弄虛作假的，依法追究主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任。
第二十五條醫(yī)療保險管理人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十六條醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)虛開發(fā)票，出具假證明，以及違規(guī)調(diào)整醫(yī)療保險補償項目的，可視其情節(jié)分別給予通報批評、限期整改、暫?；蛘呷∠涠c資格；情節(jié)嚴(yán)重的，由有關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。
第二十七條偽造、涂改醫(yī)療保險有關(guān)票證，或者將醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人騙取補償?shù)?，?yīng)當(dāng)依法將補償費用追回，并取消該戶當(dāng)年補償資格。
第七章附則
第二十八條縣區(qū)政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
第二十九條本辦法自發(fā)布之日起施行。
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