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類 別：保險法規(guī)文 號：黃勞社發(fā)[2005]27號頒發(fā)日期：2004-12-23
地 區(qū)：湖北行 業(yè)：衛(wèi)生和社會工作時效性：有效
市各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：
為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，現(xiàn)將《黃石市醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黃石市勞動和社會保障局 黃石市衛(wèi)生局
二〇〇五年十一月二十四日
黃石市醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法
為完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，保證廣大參保人員享受更廣泛、更便捷的基本醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》（黃勞社發(fā)[2002]62號）有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。
第一條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)本著“便捷服務(wù)、價格低廉”的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
第二條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)：
1、嚴(yán)格履行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的有關(guān)職責(zé)；
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省市醫(yī)療保險各項(xiàng)政策、法規(guī)及規(guī)定；
3、向轄區(qū)內(nèi)參保人員宣傳醫(yī)療保險政策、法規(guī)；
4、在《職工基本醫(yī)療保險診療目錄》、《職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的范圍內(nèi)為參保人員提供診療服務(wù)；
5、及時向醫(yī)療保險管理部門反饋醫(yī)療保險服務(wù)信息；
6、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的管理及醫(yī)療保險知識培訓(xùn)，做到“因病施治、合理檢查、合理用藥”；
7、認(rèn)真履行與市醫(yī)療保險管理部門簽訂的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第三條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備醫(yī)療保險管理人員，制定具體管理辦法，做好醫(yī)療保險服務(wù)的各項(xiàng)管理工作。
第四條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)變更名稱、法人代表及服務(wù)地址，應(yīng)及時向市勞動保障部門重新報批；否則，取消醫(yī)療保險定點(diǎn)資格。
第五條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)并保證適時聯(lián)網(wǎng)。
第六條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對就診的參保人員應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份識別，認(rèn)真審查其醫(yī)保證和醫(yī)?？?。發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證、卡不符或證件無效時，應(yīng)拒絕記帳，不得將無證就醫(yī)或冒名就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險基金支付范圍。
第七條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對就診參保人員實(shí)施治療時，只能限制在《湖北省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（2005年版）甲類藥品范圍內(nèi)。
第八條 對因?。ㄈ缋夏晷园V呆、癱瘓等?。┬栌杉覍匍L期代?。ㄙ彛┧幷?，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必須登記備查，每次應(yīng)由代理人簽字，同時報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第九條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為就診參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，門診用藥量為：急性病3--7天，一般慢性病7--15天（持慢性病門診醫(yī)療證者不受此限制）。同一疾病三日內(nèi)反復(fù)就診，重復(fù)用藥的費(fèi)用不予報銷。
第十條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有義務(wù)接收市醫(yī)療保險管理部門的監(jiān)督、檢查，有義務(wù)提供檢查、治療所需的全部資料及帳目清單。
第十一條 定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，將根據(jù)情節(jié)輕重采取警告、通報批評直至取消定點(diǎn)資格，并依據(jù)協(xié)議予以經(jīng)濟(jì)處罰；情節(jié)嚴(yán)重，觸犯法律的，移交司法部門，依法追究法律責(zé)任：
（一）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；不嚴(yán)格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的批零價差和零售價格、亂收費(fèi)的；
（二）串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的；
（三）違反職工基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，超過規(guī)定限量開藥、串換藥品、開假處方等弄虛作假行為的；
（四）醫(yī)務(wù)人員故意接納借證、冒名參保人員就診開藥的。
第十二條 市勞動保障部門將對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策、法規(guī)和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行不定期檢查，并會同衛(wèi)生行政部門在每個協(xié)議年度末進(jìn)行年度量質(zhì)化考核（具體考核辦法及內(nèi)容另行制定），根據(jù)考核結(jié)算返還定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度考核保證金。
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