各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局，各開發(fā)區(qū)管委會，各有關(guān)單位：

《廈門市職工醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)第25次市政府常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廈門市人民政府

2022年11月4日

廈門市職工醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范職工醫(yī)療保障關(guān)系，維護(hù)職工醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則。基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?。

建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

第三條  本實(shí)施細(xì)則適用于本市職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險和生育保險的參保繳費(fèi)、待遇支付及其監(jiān)督管理。

第四條  本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

法定勞動年齡內(nèi)的本市戶籍人員、本市有效居住證持有人(含港澳臺人員)，屬于無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者以及其他靈活就業(yè)人員的(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以個人身份參加職工醫(yī)保。

本實(shí)施細(xì)則所稱的職工，包括在職職工(含靈活就業(yè)人員)和退休人員；其中退休人員是指享受職工醫(yī)保退休待遇的人員。

第五條  市醫(yī)療保障行政部門是本市職工醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)職工醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保(含生育保險)的征收工作。

財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、機(jī)構(gòu)編制管理、退役軍人、銀保監(jiān)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

第二章  職工基本醫(yī)療保險

第一節(jié)  基本醫(yī)療保險費(fèi)征收

第六條  職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工分別按其繳費(fèi)基數(shù)的7.5%和2%按月共同繳納。

靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)率為9.5%，由個人繳納。

第七條  職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，工資總額按其在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和確定。

職工個人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資低于上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資(以下簡稱“省平均工資”)60%的，以上年度省平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；超過上年度省平均工資300%以上的，以上年度省平均工資的300%作為繳費(fèi)基數(shù)。

新參加工作或從異地調(diào)入本市工作的人員，按本人月工資推算得出繳費(fèi)基數(shù)。其他個人上年度月平均工資無法計算的，以上年度省平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

靈活就業(yè)人員在上年度省平均工資的60%-300%范圍內(nèi)選擇繳費(fèi)基數(shù)。

第八條  工資總額的構(gòu)成以統(tǒng)計部門規(guī)定為準(zhǔn)，用人單位應(yīng)當(dāng)每年按規(guī)定申報上一年度職工工資總額。

省平均工資以統(tǒng)計部門公布的為準(zhǔn)，繳費(fèi)基數(shù)上下限統(tǒng)一于每年的7月1日調(diào)整。本實(shí)施細(xì)則所稱上年度省平均工資，是指上半年按上上年度省平均工資計算；下半年按上年度省平均工資計算。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向稅務(wù)部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。

用人單位的職工醫(yī)保參保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)，到稅務(wù)部門辦理變更或注銷職工醫(yī)保參保登記。

第十條  用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工申請辦理職工醫(yī)保參保登記，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；逾期辦理的，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳自錄用之日起的基本醫(yī)療保險費(fèi)。用人單位出現(xiàn)參保人員辭退、辭職、退休、死亡等情形的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向稅務(wù)部門辦理變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員自愿參加職工醫(yī)保的，應(yīng)當(dāng)向稅務(wù)部門申請辦理職工醫(yī)保參保登記。

第十一條  用人單位和靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

第十二條  用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，或未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條  稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法征收基本醫(yī)療保險費(fèi)，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報征收情況。

市場監(jiān)督管理、民政、機(jī)構(gòu)編制管理部門應(yīng)當(dāng)及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報用人單位的成立、終止等情況；衛(wèi)生健康、民政、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報個人的出生、死亡等情況；公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

第十四條  用人單位有權(quán)查詢單位繳費(fèi)記錄，參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。個人有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況。

第十五條  參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：

(一)重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；

(二)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)在待遇享受期開始前可申請退費(fèi)。

本實(shí)施細(xì)則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。

第二節(jié)  統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第十六條  職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成，其計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金，按規(guī)定收取的滯納金以及其他收入計入統(tǒng)籌基金。

第十八條  在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按月劃入個人賬戶，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為每人每月110元。

第十九條  個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。

參保人員死亡的，終止其基本醫(yī)療保險關(guān)系，在結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后，其個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可依法繼承；依法沒有繼承人的，個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金劃歸統(tǒng)籌基金。

參保人員出國定居喪失中國國籍或出境定居注銷戶籍的，可申請一次性領(lǐng)取個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金。

參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移。

第二十條  參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障。其中，家庭成員應(yīng)當(dāng)屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。家庭成員之間只能設(shè)立一個家庭共濟(jì)賬戶。

家庭共濟(jì)賬戶資金為個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金超過福建省規(guī)定金額的部分，經(jīng)參保職工本人授權(quán)后從個人賬戶劃出。個人賬戶資金先于家庭共濟(jì)賬戶資金使用，涉及多個個人賬戶的，應(yīng)當(dāng)指定家庭共濟(jì)賬戶使用個人賬戶資金的先后順序。

家庭共濟(jì)賬戶的結(jié)轉(zhuǎn)、計息等按照個人賬戶有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。辦理繼承、轉(zhuǎn)移的，其家庭共濟(jì)賬戶屬于本人的實(shí)際結(jié)余資金歸并到個人賬戶。

第二十一條  個人賬戶和家庭共濟(jì)賬戶資金可用于支付參保人員本人及其家庭成員的下列費(fèi)用：

(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

(二)在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(三)繳納參加居民醫(yī)保的保費(fèi)；

(四)其他符合國家和省規(guī)定的項目。

不予支付的范圍按照國家、省規(guī)定執(zhí)行。

第三節(jié)  基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條  基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、個人先行自付比例和最高支付限價等。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付。

第二十三條  參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，可由個人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方。

實(shí)施“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行與開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

第二十四條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

(一)門診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，可由個人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付：在職職工門診起付標(biāo)準(zhǔn)為累計1200元，退休人員為累計800元。

(二)超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：

1.1萬元以下的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為75%、85%、90%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為85%、90%、95%；

2.超過1萬元的部分，在職職工在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。

第二十五條  參保人員在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關(guān)費(fèi)用不計入門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計)。

第二十六條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，可由個人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付：在職職工首次住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元。退休人員按前述標(biāo)準(zhǔn)減半計算。

(二)超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：在職職工在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為90%、93%、95%；退休人員在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為95%、97%、98%。

第二十七條  長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行住院支付政策。

設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

第二十九條  參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一個醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。

第三十條  參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

退休人員、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。

第三十一條  參保人員可與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔(dān)。個人負(fù)擔(dān)部分可由個人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第四節(jié)  轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費(fèi)年限認(rèn)定

第三十二條  參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；生育保險關(guān)系隨職工基本醫(yī)療保險關(guān)系一并轉(zhuǎn)移接續(xù)。已享受職工醫(yī)保退休待遇的，不再轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系。

辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，其在異地的個人賬戶資金可轉(zhuǎn)入本市，與本市個人賬戶資金合并計算；職工醫(yī)保繳費(fèi)年限累計計算，但重復(fù)繳費(fèi)的年限不得累加計算。

參加居民醫(yī)保以及非按職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的年限，不作為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

第三十三條  參保人員在各地實(shí)施職工醫(yī)保制度前，符合國家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限以及繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)的年限，視同職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。

第三十四條  具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員包括：

(一)本市戶籍人員;

(二)在達(dá)到法定退休年齡時已實(shí)際繳納本市職工基本醫(yī)療保險費(fèi)滿10年的非本市戶籍人員(含港澳臺人員、外國人);

(三)在達(dá)到法定退休年齡時，按國家、省規(guī)定參加福建省基本養(yǎng)老保險行業(yè)統(tǒng)籌或福建省本級機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險，按照屬地原則參加本市職工醫(yī)保的省、部屬駐廈用人單位參保人員；

(四)本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位編制人員及備案員額人員；

(五)本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶。

第三十五條  具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的人員，達(dá)到法定退休年齡時，應(yīng)當(dāng)同時符合下列兩個條件，方可享受本市職工醫(yī)保退休待遇：

(一)實(shí)際繳納本市職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的年限滿10年；

(二)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的累計年限(含實(shí)際繳費(fèi)和視同繳費(fèi)年限)男滿25年、女滿20年。

第三十六條  參保人員在申報職工醫(yī)保退休待遇時，本市實(shí)際繳費(fèi)年限或累計繳費(fèi)年限不足的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)足。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以辦理補(bǔ)繳時上年度省平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按用人單位和職工個人的繳費(fèi)比例之和一次性補(bǔ)足至規(guī)定的繳費(fèi)年限；一次性補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。按規(guī)定一次性補(bǔ)足繳費(fèi)年限后，從補(bǔ)繳到賬次月起確認(rèn)享受職工醫(yī)保退休待遇。

第三十七條  參保人員應(yīng)當(dāng)在達(dá)到法定退休年齡當(dāng)月及時申報并確認(rèn)職工醫(yī)保退休待遇。未及時申報或未確認(rèn)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不享受醫(yī)療保障待遇；待確認(rèn)后的次月起，享受職工醫(yī)保退休待遇。

第三十八條  符合國家規(guī)定在本市或在省、部屬駐廈用人單位辦理養(yǎng)老保險提前退休，且退休時為本市職工醫(yī)保的參保人員，按規(guī)定遞減計算職工醫(yī)保退休繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)，但遞減后的累計繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)不得低于15年。

第三十九條  成建制轉(zhuǎn)移單位的退休人員隨在職職工一并轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，無需繳費(fèi)；其轉(zhuǎn)入時的在職職工不受本市實(shí)際繳費(fèi)年限10年限制。

第四十條  達(dá)到法定退休年齡的人員不得以在職職工身份繼續(xù)參加本市職工醫(yī)保，符合條件的可選擇參加居民醫(yī)保。

第四十一條  達(dá)到法定退休年齡的非本市戶籍參保人員，不具備申報本市職工醫(yī)保退休待遇資格的或不按規(guī)定一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限的，經(jīng)本人申請，可按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；也可選擇終止本市基本醫(yī)療保險關(guān)系，申請一次性領(lǐng)取個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金。

第三章  職工大病保險

第四十二條  建立職工大病保險制度，對參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

參加職工基本醫(yī)療保險的人員，同時參加職工大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇。

第四十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為本市職工醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付大病保險保費(fèi)。

第四十四條  大病保險保費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同繳納，合理分擔(dān)。職工個人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月從個人賬戶中代扣代繳。

第四十五條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：

(一)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為個人自付費(fèi)用1萬元，可由個人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶資金支付。

(二)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費(fèi)用由大病保險按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：

1.個人自付費(fèi)用在1萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為75%；

2.個人自付費(fèi)用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為85%；

3.個人自付費(fèi)用超過20萬元的部分，支付比例為95%。

(三)一個醫(yī)保年度內(nèi)大病保險最高支付限額為110萬元。

第四十六條  參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入個人自付費(fèi)用計算范圍：

(一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用；

(二)基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；

(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上最高銷售限價以下的部分。

第四十七條  參保人員享受大病保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;

(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。

退休人員、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。

第四十八條  大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費(fèi)期間以及連續(xù)參保時間不足導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費(fèi)用計算范圍。

第四十九條  大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第五十條  商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大病保險服務(wù)隊伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。

第四章  生育保險

第五十一條  生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施，統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)，參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位在職職工同步參加生育保險。

第五十二條  用人單位應(yīng)按規(guī)定參加生育保險，為本單位在職職工及時辦理參保登記并按月足額繳納生育保險費(fèi)，職工個人不繳費(fèi)。用人單位生育保險繳費(fèi)率為0.7%。

機(jī)關(guān)、財政核撥或核補(bǔ)的事業(yè)單位生育保險繳費(fèi)率為0.35%，其職工按原渠道領(lǐng)取工資，不享受生育津貼。

靈活就業(yè)人員不參加生育保險，不享受生育津貼。

第五十三條  生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)支付。生育保險與其它社會保險不重復(fù)享受待遇。

第五十四條  生育醫(yī)療費(fèi)用按照職工醫(yī)保待遇規(guī)定支付結(jié)算。

第五十五條  職工在分娩、妊娠終止、實(shí)施計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費(fèi)滿12個月(含當(dāng)月)的，按規(guī)定享受生育津貼；當(dāng)月正常參保繳費(fèi)但連續(xù)繳費(fèi)不滿12個月的，生育津貼按正常待遇的50%支付。

第五十六條  生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進(jìn)行折算，按日計發(fā)，時間標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)順產(chǎn)128天；難產(chǎn)(含剖宮產(chǎn))的增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。

(二)懷孕3個月以內(nèi)流產(chǎn)(含異位妊娠)的15天；懷孕3個月及以上流產(chǎn)的42天；懷孕7個月及以上流產(chǎn)的98天。

孕期妊娠月以28天即4周為1個月計算。

(三)實(shí)施計劃生育手術(shù)：放置宮內(nèi)節(jié)育器的7天；摘取宮內(nèi)節(jié)育器的3天；輸卵管結(jié)扎的30天；輸精管結(jié)扎的15天；輸卵管復(fù)通術(shù)的30天；輸精管復(fù)通術(shù)的15天。

生育或流產(chǎn)時合并計劃生育手術(shù)的，生育津貼天數(shù)按就高原則領(lǐng)取、不疊加享受。

(四)上年度無生育保險征繳記錄的當(dāng)年新成立用人單位，其生育津貼按上年度省平均工資計發(fā)。

第五十七條  參保男職工本人享受實(shí)施計劃生育手術(shù)的生育保險待遇。

參保男職工未就業(yè)配偶生育的，享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。其未就業(yè)配偶沒有參加基本醫(yī)療保險的，由職工基本醫(yī)療保險基金參照本市居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)支付生育醫(yī)療費(fèi)用。

第五十八條  職工應(yīng)當(dāng)自生育之日起24個月內(nèi)或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)之日起12個月內(nèi)攜帶相應(yīng)材料到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申領(lǐng)生育津貼待遇。

第五章  就醫(yī)結(jié)算管理

第五十九條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證。

任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

第六十條  參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結(jié)算。其中，應(yīng)當(dāng)由個人支付的部分，由參保人員支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第六十一條  參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進(jìn)行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當(dāng)提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

第六十二條  參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

第六十三條  符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定；因故無法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。

第六十四條  除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個人負(fù)擔(dān)10%后再按本市規(guī)定享受待遇；在省外定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報銷。

第六十五條  每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第六十六條  除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外)；

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(五)在境外就醫(yī)的；

(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

第六十七條  因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章  待遇生效和中斷

第六十八條  參加本市職工醫(yī)保的人員，當(dāng)月辦理參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從參保登記當(dāng)月開始生效；參保登記次月繳費(fèi)未到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月開始生效。

第六十九條  參保繳費(fèi)時間應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列規(guī)定處理：

(一)從中斷繳費(fèi)次月起，暫停享受醫(yī)療保障待遇，個人賬戶和家庭共濟(jì)賬戶資金可繼續(xù)使用，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不計入個人自付費(fèi)用計算范圍；

(二)中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；

(三)中斷繳費(fèi)超過3個月以上的，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇。重新參保并次月繳費(fèi)到賬的，從參保當(dāng)月起開始重新計算連續(xù)參保時間；重新參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月起開始重新計算連續(xù)參保時間；

(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費(fèi)時間可與本市參保繳費(fèi)時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。

第七十條  居民醫(yī)保轉(zhuǎn)換為職工醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計算，按轉(zhuǎn)換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇。

在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)；其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費(fèi)時間合并計算，轉(zhuǎn)換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

第七十一條  用人單位未按規(guī)定及時為職工辦理參保登記或未按規(guī)定按月足額繳費(fèi)，致使參保職工無法正常享受醫(yī)療保障待遇或生育保險待遇的，由用人單位按照本實(shí)施細(xì)則規(guī)定的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付給職工。

第七十二條  參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

第七章  基金監(jiān)管和服務(wù)

第七十三條  職工基本醫(yī)療保險基金(含生育保險)納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或挪用；執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算制度。基金不足支付時，由財政部門統(tǒng)籌解決。

第七十四條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法及省、市評估細(xì)則，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估、確認(rèn)工作。

第七十五條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第七十六條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第七十七條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目，控制患者自費(fèi)比例；除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第七十八條  具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內(nèi)的長期處方；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標(biāo)有全國或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

第七十九條  醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合?；鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

第八十條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，對欺詐騙保行為依法予以查處。

(一)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為；

(二)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為；

(三)市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為；

(四)財政部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)?；鹬С銮闆r；

(五)審計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題及時移送相關(guān)部門查處；

(六)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

第八十一條  任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。

醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實(shí)的舉報，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

第八章  其他特別規(guī)定

第八十二條  根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細(xì)則中的參保繳費(fèi)、個人賬戶、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。

第八十三條  建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助，具體辦法另行制定。

第八十四條  用人單位可在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于補(bǔ)助職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第八十五條  離休人員、老紅軍的醫(yī)療保障按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，軍人及軍隊相關(guān)人員的醫(yī)療保障按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八十六條  依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，與用人單位建立勞動關(guān)系的，可按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

持本市取得的外國人永久居留身份證件的人員，屬于靈活就業(yè)的，可參照本市有效居住證持有人以個人身份參加職工醫(yī)保。

第八十七條  本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加職工醫(yī)保。

第八十八條  1998年7月以前在本市辦理養(yǎng)老保險退休的人員參加職工醫(yī)保，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，可享受職工醫(yī)保退休待遇。1998年7月前人事行政關(guān)系或勞動關(guān)系隸屬于本市的參保人員，自1998年7月起連續(xù)繳費(fèi)至2003年12月的，醫(yī)保退休不受本市實(shí)際繳費(fèi)年限10年限制。

對原具有本市戶籍并在達(dá)到法定退休年齡前參加過本市職工醫(yī)保，但已到境外定居的人員，可視同本市戶籍人員申報職工醫(yī)保退休待遇。

第九章  附  則

第八十九條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。

第九十條  本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)職工醫(yī)療保險的規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)?！稄B門市人民政府關(guān)于頒布<廈門市外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》(廈府〔2000〕綜126號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于同意調(diào)整外來從業(yè)人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付住院費(fèi)用最高限額的批復(fù)》(廈府辦〔2006〕187號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度的通知》(廈府辦〔2010〕237號)、《廈門市人民政府關(guān)于印發(fā)大病醫(yī)療保險辦法的通知》(廈府〔2018〕15號)、《廈門市人民政府關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率的通知》(廈府規(guī)〔2021〕12號)同時廢止。

廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則

第一章  總  則

第一條  為規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障關(guān)系，維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益，推動醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)國家和福建省深化醫(yī)療保障制度改革精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條  本市基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，遵循保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則?；踞t(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?。

建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等相互銜接、共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

第三條  本實(shí)施細(xì)則適用于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險的參保繳費(fèi)、待遇支付及其監(jiān)督管理。

第四條  本市行政區(qū)域內(nèi)，未參加職工醫(yī)?；蛭窗凑找?guī)定享有其他醫(yī)療保障的下列城鄉(xiāng)居民依法參加居民醫(yī)保：

(一)本市戶籍的成年居民

(二)未滿18周歲的未成年人

1.本市戶籍的未成年人；

2.父親或母親持本市有效居住證且參加本市職工醫(yī)保的非本市戶籍未成年人。

(三)本市經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的各類全日制學(xué)校在校在園學(xué)生(以下簡稱“在校學(xué)生”)

各類全日制普通高等院校(包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下統(tǒng)稱“高?！?中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生(以下統(tǒng)稱“大學(xué)生”)；中等職業(yè)學(xué)校(含中專、技校、職高)、特殊教育學(xué)校、中小學(xué)(含小學(xué)、初中、高中)中實(shí)行學(xué)籍管理的全日制學(xué)生；幼兒園、托兒所等幼托機(jī)構(gòu)的在冊兒童。

在校學(xué)生包括僑、港、澳、臺籍學(xué)生，不包括以上高校中接受成人高等教育(含脫產(chǎn)、業(yè)余、函授形式學(xué)習(xí))以及進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò)、廣播電視等學(xué)校的學(xué)生。

第五條  市醫(yī)療保障行政部門是本市居民醫(yī)保的主管部門。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。

稅務(wù)部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的征收工作。

教育部門負(fù)責(zé)組織落實(shí)全日制學(xué)校在校學(xué)生的參保工作。學(xué)校負(fù)責(zé)本校在校學(xué)生的參保登記工作。

村(居)委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)其他城鄉(xiāng)居民的參保登記工作。

財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、發(fā)展改革、市場監(jiān)督管理、審計、民政、公安、殘聯(lián)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、銀保監(jiān)等部門，在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障工作。

第二章  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

第一節(jié)  基本醫(yī)療保險費(fèi)征收

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由財政和個人共同承擔(dān)。建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、財政負(fù)擔(dān)能力和基本醫(yī)療消費(fèi)需求相適應(yīng)的動態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障、財政和稅務(wù)部門共同研究，經(jīng)市人民政府同意后公布執(zhí)行。其中，財政補(bǔ)助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔(dān)50%。

第七條  符合資助參保政策的醫(yī)療救助對象及家庭經(jīng)濟(jì)困難大學(xué)生，參加居民醫(yī)保所需個人繳費(fèi)部分，由政府按規(guī)定給予資助。

第八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶。

第九條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)實(shí)行預(yù)繳制，每年9月至12月為次年居民醫(yī)保的集中參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

超過集中參保繳費(fèi)期，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以中途參保，中途參保人員按全年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十條  在校學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。新入學(xué)學(xué)生當(dāng)年已參加異地居民醫(yī)保的，在當(dāng)年度內(nèi)可繼續(xù)享受原參保地醫(yī)保待遇；選擇參加本市居民醫(yī)保并繳納本年度基本醫(yī)療保險費(fèi)的，本市居民醫(yī)保待遇可追溯至參保登記月。

第十一條  在校學(xué)生通過所在學(xué)校辦理居民醫(yī)保參保申請，其他城鄉(xiāng)居民向戶籍所在地或居住地村(居)委會辦理參保申請。學(xué)?；虼?居)委會接到城鄉(xiāng)居民申請、進(jìn)行參保信息采集后，統(tǒng)一向稅務(wù)部門辦理參保登記手續(xù)。

已參加本市居民醫(yī)保的參保人員，參保信息發(fā)生變化或下一醫(yī)保年度中止參保的，應(yīng)當(dāng)及時辦理變更或停保手續(xù)。參保信息未發(fā)生變化且須繼續(xù)參保的參保人員，在新年度無需重新辦理參保登記，按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，醫(yī)療保險關(guān)系自動延續(xù)。

第十二條  參保人員選擇個人自繳的，可使用銀行一卡通委托代扣、醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶代繳、線上繳費(fèi)等方式進(jìn)行繳費(fèi)。通過學(xué)?；虼?居)委會代繳的，學(xué)?；虼?居)委會在規(guī)定期限內(nèi)統(tǒng)一向稅務(wù)部門申報繳納。

第十三條  稅務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法征收基本醫(yī)療保險費(fèi)，并及時向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報征收情況。

衛(wèi)生健康、民政、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報個人的出生、死亡等情況；公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報戶口登記、遷移、注銷，以及居住證簽發(fā)、簽注等情況。

第十四條  參保人員有權(quán)查詢個人權(quán)益記錄，并要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第十五條  參保人員不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。發(fā)現(xiàn)重復(fù)參保的，按下列原則予以清理：

(一)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系；

(二)學(xué)生重復(fù)參保的，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系；

(三)跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

重復(fù)參保繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)不予退回，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)在待遇享受期開始前可申請退費(fèi)。

本實(shí)施細(xì)則所稱重復(fù)參保，是指同一參保人員重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度，具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人員有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。

第二節(jié)  基本醫(yī)療保險待遇

第十六條  基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(含生育保險)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、個人先行自付比例和最高支付限價等。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合基金支付范圍的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額予以支付。

第十七條  參保人員可自愿設(shè)立家庭共濟(jì)賬戶，用于本人及其父母、子女、配偶等直系親屬(以下統(tǒng)稱“家庭成員”)之間健康綜合保障，按規(guī)定使用家庭共濟(jì)賬戶資金。其中，家庭成員應(yīng)當(dāng)屬于福建省基本醫(yī)療保險的參保人員。

第十八條  參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，其中購買處方藥品需持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方。

實(shí)施“雙通道”管理機(jī)制，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”藥品范圍。參保人員按規(guī)定購買“雙通道”處方流轉(zhuǎn)藥品發(fā)生的費(fèi)用，實(shí)行與開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同的醫(yī)保支付政策。

第十九條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

(一)門診起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民門診起付標(biāo)準(zhǔn)為累計500元，未成年人、在校學(xué)生不設(shè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：

1.1萬元以下的部分，在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為45%、55%、65%；

2.超過1萬元的部分，在三級、二級、一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為65%、75%、85%。

第二十條  參保人員在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金按門診規(guī)定比例支付(相關(guān)費(fèi)用不計入門診起付標(biāo)準(zhǔn)累計)。

第二十一條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按下列規(guī)定支付：

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付：成年居民首次住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為1000元、600元、200元；二次及二次以上住院的，在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元。未成年人、在校學(xué)生不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

(二)超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：在三級、二級、一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為73%、80%、90%。

第二十二條  長期臥床不起、行動不便的參保人員符合建床條件的，可申請設(shè)立家庭病床，發(fā)生的符合基金支付范圍的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行住院支付政策。

設(shè)立家庭病床期間，參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診和搶救除外)，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，與線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行同等的醫(yī)保支付政策。參保人員在本市“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi)，按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。提供藥品配送服務(wù)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。

第二十四條  參保人員發(fā)生的符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在一個醫(yī)保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計的最高支付限額為10萬元。

第二十五條  參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的50%支付;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的75%支付;

(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按統(tǒng)籌基金正常待遇的100%支付。

未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對象統(tǒng)籌基金支付待遇不受連續(xù)參保時間限制。

第二十六條  參保人員可與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金和簽約個人共同分擔(dān)。個人負(fù)擔(dān)部分可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第三章  城鄉(xiāng)居民大病保險

第二十七條  建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險，參保人員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險待遇。

第二十八條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為本市居民醫(yī)保的參保人員集體向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)投保，按照大病保險合同約定統(tǒng)一向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付大病保險保費(fèi)。大病保險保費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃出。

第二十九條  一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買“雙通道”藥品，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定且應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險保障范圍，按下列規(guī)定支付：

(一)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為個人自付費(fèi)用3萬元，可由家庭共濟(jì)賬戶資金支付。

(二)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費(fèi)用由大病保險按比例支付，其余由個人負(fù)擔(dān)：

1.個人自付費(fèi)用在3萬元至10萬元(含)的部分，支付比例為60%；

2.個人自付費(fèi)用在10萬元至20萬元(含)的部分，支付比例為70%；

3.個人自付費(fèi)用超過20萬元的部分，支付比例為80%。

(三)一個醫(yī)保年度內(nèi)大病保險最高支付限額為50萬元。

第三十條  特困供養(yǎng)人員、孤兒(含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童)、最低生活保障對象、返貧致貧人口等醫(yī)療救助對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點(diǎn)，并不設(shè)大病保險最高支付限額。

第三十一條  參保人員發(fā)生的下列符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入個人自付費(fèi)用計算范圍：

(一)基本醫(yī)療保險門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用；

(二)基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下由個人按比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；

(四)醫(yī)保目錄乙類范圍的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目按比例先由個人支付部分，以及藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以上最高銷售限價以下的部分。

第三十二條  參保人員享受大病保險待遇的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時連續(xù)參加基本醫(yī)療保險的時間確定：

(一)連續(xù)參保時間不滿12個月的，按正常待遇的50%支付;

(二)連續(xù)參保時間滿12個月不滿24個月的，按正常待遇的75%支付;

(三)連續(xù)參保時間滿24個月的，按正常待遇的100%支付。

未成年人、在校學(xué)生、醫(yī)療救助對象大病保險待遇不受連續(xù)參保時間限制。

第三十三條  大病保險待遇享受起止時間與基本醫(yī)療保險一致。中斷繳費(fèi)期間以及連續(xù)參保時間不足導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險也不予支付，且不計入個人自付費(fèi)用計算范圍。

第三十四條  大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定選定承保職工大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十五條  商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)大病保險服務(wù)隊伍配置，提升專業(yè)服務(wù)水平，配合醫(yī)療保障部門加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時報告醫(yī)療保障部門，醫(yī)療保障部門按規(guī)定予以查處。

第四章  就醫(yī)結(jié)算管理

第三十六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，享受醫(yī)療保障待遇，應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)療保障憑證，并遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。社會保障卡按規(guī)定統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門制發(fā)和管理。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)名就醫(yī)和購藥管理，在提供醫(yī)藥服務(wù)時核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證。

任何組織和個人不得冒用、偽造、變造、出借、出租醫(yī)療保障憑證。

第三十七條  參保人員就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)即時直接結(jié)算。其中，應(yīng)當(dāng)由個人支付的部分，由參保人員支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第三十八條  參保人員因行動不便等特殊情況不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，按規(guī)定辦理登記手續(xù)后，可委托他人進(jìn)行門診代配藥。除外傷外，所配藥品限于治療經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的慢性病、精神病。受托人應(yīng)當(dāng)提供委托人醫(yī)療保障憑證以及本人有效身份證件。

第三十九條  參保人員在福建省內(nèi)全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇執(zhí)行本市醫(yī)保規(guī)定。

第四十條  符合條件的跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

參保人員備案后跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接結(jié)算的，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的醫(yī)保支付范圍及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保待遇執(zhí)行本市規(guī)定；因故無法直接結(jié)算的，回本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)保支付范圍和醫(yī)保待遇規(guī)定審核報銷。

第四十一條  學(xué)生放寒暑假、休學(xué)、參加學(xué)校規(guī)定的教育實(shí)踐、課題研究、社會調(diào)查、短期在外學(xué)習(xí)和其他原因需跨省異地就醫(yī)的，可由本人、本人親屬或?qū)W校按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，特殊情況下可由學(xué)校事后報備，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付。

第四十二條  除急診和搶救外，參保人員未按規(guī)定辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個人負(fù)擔(dān)10%后再按本市規(guī)定享受待遇；在省外定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報銷。

第四十三條  每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險年度。參保人員在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的3個月內(nèi)(即3月31日前)結(jié)算完畢。10月至12月出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生在當(dāng)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在下一個基本醫(yī)療保險年度開始后的6個月內(nèi)(即6月30日前)結(jié)算完畢。參保人員死亡的，其親屬應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除法定不可抗力因素外，逾期辦理的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第四十四條  除國家、省另有規(guī)定外，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

(一)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的(急診和搶救除外)；

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

(五)在境外就醫(yī)的；

(六)體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

(七)國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

第四十五條  因重大公共疫情或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五章  待遇生效和中斷

第四十六條  參加本市居民醫(yī)保的人員，在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)按規(guī)定繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)，醫(yī)療保險關(guān)系從次年1月1日起開始生效。

在當(dāng)年度開始后參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，當(dāng)月辦理參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從參保登記當(dāng)月開始生效；參保登記次月繳費(fèi)未到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月開始生效。

第四十七條  新生兒出生后3個月內(nèi)辦理當(dāng)年度參保登記并次月繳費(fèi)到賬的，醫(yī)療保險關(guān)系從出生之日起生效。出生3個月后辦理當(dāng)年度參保登記或未及時繳費(fèi)的，按照第四十六規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條  參保繳費(fèi)時間應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)，并按下列規(guī)定處理：

(一)中斷繳費(fèi)一個年度及以上的，再次參保后連續(xù)參保時間重新計算，中斷期間不享受醫(yī)療保障待遇；

(二)在當(dāng)年度開始后3個月(含)以內(nèi)參保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)，中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；

(三)在當(dāng)年度開始3個月后(即每年3月后)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)之前不享受醫(yī)療保障待遇，繳費(fèi)之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)，且不計入個人自付費(fèi)用計算范圍。參保次月繳費(fèi)到賬的，從參保當(dāng)月起開始重新計算連續(xù)參保時間；參保次月繳費(fèi)未到賬的，從實(shí)際繳費(fèi)到賬當(dāng)月起開始重新計算連續(xù)參保時間；

(四)從其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市并按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的參保人員，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，在其他統(tǒng)籌區(qū)正常參保繳費(fèi)時間可與本市參保繳費(fèi)時間合并計算，中斷月份計入連續(xù)參保時間。

第四十九條  職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換為居民醫(yī)保的參保人員，其年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累加計算，按轉(zhuǎn)換后的參保險種享受基本醫(yī)療保險待遇，職工個人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可繼續(xù)結(jié)轉(zhuǎn)使用。

在參保身份轉(zhuǎn)換期間未中斷繳費(fèi)，或中斷繳費(fèi)3個月(含)以內(nèi)續(xù)保并補(bǔ)繳中斷期間基本醫(yī)療保險費(fèi)且次月繳費(fèi)到賬的，視為連續(xù)；其參保身份轉(zhuǎn)換前后的正常繳費(fèi)時間合并計算，轉(zhuǎn)換中斷月份計入連續(xù)參保時間，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。

第五十條  學(xué)生畢業(yè)、結(jié)業(yè)、轉(zhuǎn)學(xué)、肄業(yè)，或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍，辦理離校手續(xù)當(dāng)年已繳納本年度基本醫(yī)療保險費(fèi)的，在當(dāng)年度內(nèi)可按原參保身份繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。

第五十一條  參保人員被判處拘役、有期徒刑、無期徒刑或死緩的，在服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，不享受醫(yī)療保障待遇。緩刑或監(jiān)外執(zhí)行期間、服刑期滿釋放或假釋后，正常參保繳費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。

第六章  基金監(jiān)管和服務(wù)

第五十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或挪用；執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和預(yù)決算制度。基金不足支付時，由財政部門統(tǒng)籌解決。

第五十三條  市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫(yī)?；鹗罩?、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、參保人員用藥需求等確定本市定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)的資源配置。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理辦法以及省、市評估細(xì)則，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估、確認(rèn)工作。

第五十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違約責(zé)任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第五十五條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金，并預(yù)留部分金額作為質(zhì)量保證金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動態(tài)管理機(jī)制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第五十六條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，執(zhí)行符合規(guī)定的價格政策，提高服務(wù)質(zhì)量，合理有效使用醫(yī)療保障基金。

在滿足臨床需求的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用可由醫(yī)療保障基金支付的醫(yī)藥服務(wù)項目，控制患者自費(fèi)比例；除急診和搶救等特殊情況外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者。

第五十七條  具備條件的醫(yī)師按照長期處方管理規(guī)范，根據(jù)慢性病患者診療需要，一般可開具處方量在4周內(nèi)的長期處方；根據(jù)慢性病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過12周。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法，在不影響疾病診療的前提下，對標(biāo)有全國或本機(jī)構(gòu)所在地區(qū)互認(rèn)標(biāo)識的檢查檢驗(yàn)結(jié)果予以互認(rèn)，不得重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

第五十八條  醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合?；鹗褂眉氨O(jiān)督管理按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》執(zhí)行。

第五十九條  醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，對欺詐騙保行為依法予以查處。

(一)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法行為；

(二)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督管理中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)以及臨床用藥等行為；

(三)市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，執(zhí)業(yè)藥師管理，藥品零售和使用環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管，并規(guī)范相關(guān)行為；

(四)財政部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)財政資金保障，監(jiān)督醫(yī)?；鹬С銮闆r；

(五)審計部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，對在審計中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保問題，及時移送相關(guān)部門查處；

(六)公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為。

第六十條  任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報、投訴。

醫(yī)療保障部門暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密；對查證屬實(shí)的舉報，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

第七章  其他特別規(guī)定

第六十一條  根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定和本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平以及基本醫(yī)療保險基金的運(yùn)行情況，市醫(yī)療保障行政部門可會同市財政部門對本細(xì)則中的參保繳費(fèi)、待遇保障、就醫(yī)結(jié)算、監(jiān)管和服務(wù)等提出調(diào)整方案，經(jīng)市人民政府同意后實(shí)施。

第六十二條  建立醫(yī)療救助制度，對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助，具體辦法另行制定。

第六十三條  持本市有效居住證的港、澳、臺人員，以及父親或母親持本市有效居住證的港、澳、臺未成年人，可按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第六十四條  在本市居住但未就業(yè)，持本市取得的外國人永久居留身份證件的外國人，可參照本市戶籍人員按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第六十五條  本市認(rèn)定的高層次人才及其配偶、子女可不受國籍、戶籍限制，按規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第八章  附  則

第六十六條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十七條  本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。本市以往制定的有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕281號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廈門市未成年人醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(廈府辦〔2006〕282號)、《廈門市人民政府辦公廳關(guān)于切實(shí)做好農(nóng)村居民醫(yī)療保險組織實(shí)施工作的通知》(廈府辦〔2008〕24號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局財政局地稅局關(guān)于廈門市大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法的通知》(廈府辦〔2009〕176號)、《廈門市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市地稅局、市財政局、市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保時間的通知》(廈府辦〔2015〕45號)同時廢止。

相關(guān)附件：

《廈門市職工醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》和《廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》.docx