各市(州)人民政府，長白山管委會，各縣(市)人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機(jī)構(gòu)：

為推動基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)省級統(tǒng)籌，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號)要求，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，提出以下意見。

一、總體要求

按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌，不斷提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。

統(tǒng)一基本政策。堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”原則，清理規(guī)范現(xiàn)行保障政策，推動實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策、醫(yī)保支付和預(yù)算管理等全省統(tǒng)一。

落實(shí)主體責(zé)任。堅持權(quán)責(zé)對稱原則，夯實(shí)各統(tǒng)籌區(qū)主體責(zé)任，推動配套建立統(tǒng)籌共濟(jì)、缺口分擔(dān)、待遇調(diào)整和費(fèi)用控制等機(jī)制。

分步穩(wěn)妥實(shí)施。在做實(shí)市級統(tǒng)籌前提下，按照先城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)、后職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)的改革順序，擇機(jī)建立分險種省級風(fēng)險調(diào)劑金，并逐步向調(diào)劑金模式的省級統(tǒng)籌過渡，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險能力。

事前調(diào)劑和分級負(fù)擔(dān)。本著權(quán)利和義務(wù)基本平衡原則，區(qū)分當(dāng)期結(jié)余或赤字狀況，結(jié)合考慮各地?fù)狃B(yǎng)比和基金運(yùn)行風(fēng)險、績效考核，以及地方主體責(zé)任落實(shí)情況，對當(dāng)年籌集的省級風(fēng)險調(diào)劑金，實(shí)行事前調(diào)劑，原則上全部分配給各地。對統(tǒng)籌調(diào)劑后仍有缺口的，按照財政支出責(zé)任劃分，由各地通過動用歷年滾存結(jié)余或財政預(yù)算安排予以自行解決。

二、主要任務(wù)

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍?；踞t(yī)保由職工醫(yī)保和居民醫(yī)保組成。職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱靈活就業(yè)人員)可以參加職工醫(yī)保。居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

(二)統(tǒng)一籌資政策。用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納職工醫(yī)保費(fèi)。職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，費(fèi)率在6%左右并適時全省統(tǒng)一，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，費(fèi)率為2%。靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)保費(fèi)。居民醫(yī)保采取個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合方式籌資，按照不低于國家標(biāo)準(zhǔn)的要求確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(三)統(tǒng)一待遇政策。待遇與繳費(fèi)掛鉤，實(shí)施公平適度保障，穩(wěn)妥清理全部超出醫(yī)療保障待遇清單授權(quán)范圍的政策，防止過度保障和保障不足。

統(tǒng)一住院待遇支付政策。職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。對起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，基本醫(yī)?？傮w支付比例75%左右，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保保持合理差距，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高支付限額達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)一門診待遇支付政策。落實(shí)國家職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。統(tǒng)一規(guī)范全省門診慢特病病種管理及待遇保障。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保支付。繼續(xù)執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材目錄，進(jìn)一步健全動態(tài)調(diào)整機(jī)制。持續(xù)深化以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，統(tǒng)籌推進(jìn)按人頭、按床日等多元復(fù)合式支付方式改革。

(五)統(tǒng)一預(yù)算管理?；踞t(yī)保基金預(yù)算以市(州、長白山保護(hù)開發(fā)區(qū)、梅河口市)為單位，結(jié)合基金收支增長規(guī)律及管理成效，按規(guī)定合理編制年度基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督和預(yù)算收支缺口核定，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，強(qiáng)化績效監(jiān)控、評價和結(jié)果運(yùn)用，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險評估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金精算平衡，防范基金運(yùn)行風(fēng)險。

(六)統(tǒng)一信息系統(tǒng)。按照醫(yī)保信息平臺建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，加快健全完善各業(yè)務(wù)和管理應(yīng)用子系統(tǒng)。加強(qiáng)醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理和協(xié)調(diào)共享，強(qiáng)化數(shù)據(jù)安全。加強(qiáng)醫(yī)保碼應(yīng)用推廣。

(七)統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。細(xì)化完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，優(yōu)化定點(diǎn)管理流程。實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)流程、服務(wù)指南和操作規(guī)范，構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)體系，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)。

三、組織保障

各地區(qū)要堅決扛起基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌及相關(guān)政策在屬地落地實(shí)施的主體責(zé)任，做好基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌啟動前的基金測算、政策規(guī)范統(tǒng)一、信息系統(tǒng)調(diào)整維護(hù)等前期工作。壓實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，建立完善醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理制度，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全面推行醫(yī)保智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，提高基金監(jiān)管能力，嚴(yán)厲查處基金使用違法違規(guī)行為。各級醫(yī)保、財政、稅務(wù)等部門要按職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)同聯(lián)動，匯聚工作合力。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作，做好調(diào)劑金的結(jié)算、清算和考核管理，會同有關(guān)部門對醫(yī)保政策進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，深化醫(yī)療保障制度改革。財政部門要做好預(yù)決算管理以及財政專戶的會計核算工作。稅務(wù)部門要提供靈活多樣的繳費(fèi)渠道，做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。要加強(qiáng)對各地推動基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌工作落實(shí)情況的評估評價，建立評價結(jié)果與調(diào)劑金分配掛鉤機(jī)制，充分發(fā)揮政策資金導(dǎo)向作用，強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障體系的機(jī)制協(xié)同。各地區(qū)、各相關(guān)部門要做好相關(guān)政策解讀和宣傳服務(wù)。同時，建立健全重大風(fēng)險防范化解機(jī)制，積極穩(wěn)妥處理改革過程中的各項風(fēng)險隱患。

吉林省人民政府辦公廳

2024年11月11日