各市、州、直管市及神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各地在執(zhí)行中如遇重大問題，請及時反饋至省醫(yī)療保障局。

湖北省醫(yī)療保障局辦公室

2025年11月26日

（主動公開）

湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)

為促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，健全與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的醫(yī)?？茖W(xué)結(jié)算體系，進(jìn)一步優(yōu)化我省醫(yī)?；鸾Y(jié)算管理，不斷提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算效率，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕13號）《湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革工作的通知》（鄂醫(yī)保辦函〔2025〕35號）等文件規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

第一章 總則

第一條 ?基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算(以下簡稱“即時結(jié)算”)是指按照基本醫(yī)保基金預(yù)算管理和醫(yī)療費用結(jié)算管理的相關(guān)要求，通過推進(jìn)住院醫(yī)療費用日撥付、壓縮醫(yī)保月結(jié)算時間的方式，向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保資金的結(jié)算方式。

第二條 ?本規(guī)程中的基本醫(yī)?；穑毠めt(yī)?；?含生育保險）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可探索將大額/大病保險基金及醫(yī)療救助資金等納入。

第三條充分考慮定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需求和現(xiàn)狀，對開展住院醫(yī)療費用日撥付的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依申請納入（申請書見附件1）；對壓縮月結(jié)算時間實現(xiàn)即時結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要應(yīng)納盡納，基本實現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算全覆蓋。根據(jù)基金運行、基金監(jiān)管、協(xié)議考核等情況對開展住院醫(yī)療費用日撥付的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理。

第四條 參保人在符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算且應(yīng)由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費用，均納入即時結(jié)算范圍，包括普通門診、門診慢特病、特藥門診、住院、生育、藥店購藥等醫(yī)藥費用，實現(xiàn)即時結(jié)算資金占本地醫(yī)?；鹪陆Y(jié)算資金的80%以上。

第五條??有條件的統(tǒng)籌區(qū)，按照先省內(nèi)再省外的原則，逐步探索將異地就醫(yī)費用納入即時結(jié)算范圍，做好與現(xiàn)有異地就醫(yī)結(jié)算流程的有效融合。

第六條?“日撥付”是指通過增加撥付頻率的方式，按日匯總定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)，按一定比例在參保人員出院結(jié)算之日起兩日內(nèi)撥付醫(yī)?；??！霸陆Y(jié)算”是指通過壓縮月結(jié)算時間的方式，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報截止次日起20個工作日內(nèi)按規(guī)定流程撥付醫(yī)?；?。

第七條 ?依托省醫(yī)療保障信息平臺，以信息化智能手段為支撐，優(yōu)化結(jié)算流程，高效開展即時結(jié)算。

第八條在推進(jìn)即時結(jié)算工作時，應(yīng)嚴(yán)格落實支付方式改革、基金預(yù)付等相關(guān)工作要求，同時做好政策的有效銜接。

第二章 “日撥付”業(yè)務(wù)流程

第九條 ?參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院結(jié)算時，結(jié)算信息按接口規(guī)范逐筆自動上傳至省醫(yī)保信息平臺。

第十條 ?省醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療費用按照一定的撥付比例逐筆自動生成基本醫(yī)保應(yīng)撥付金額，并通過業(yè)務(wù)端(業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)，下同)自動推送至財務(wù)端(業(yè)財一體化子系統(tǒng)，下同)。

應(yīng)撥付金額=定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的基本醫(yī)?；鹬Ц督痤~*日撥付比例

第十一條 ?財務(wù)端收到應(yīng)撥付金額數(shù)據(jù)信息后，次日上午按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自動匯總和制單后形成撥付數(shù)據(jù)，通過省醫(yī)保信息平臺自動推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行。銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時將基本醫(yī)?；饟芨督o定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶開戶銀行將基本醫(yī)?；饟芨督o定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，在T+3 天內(nèi)應(yīng)向省醫(yī)保信息平臺返回"電子回單”做為資金付妥的憑據(jù)，其中的支付狀態(tài)(支付成功、支付失敗及失敗原因)的數(shù)據(jù)作參考。次月3日前，財務(wù)端將上月支付成功的日撥付金額自動匯總，回傳至業(yè)務(wù)端，在月結(jié)算中進(jìn)行扣減。

第三章 “月結(jié)算”業(yè)務(wù)流程

第十三條通過優(yōu)化醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱“結(jié)算清單”）上傳、智能審核等流程（附件2），壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結(jié)算效率。

第十四條定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一通過省醫(yī)保信息平臺，按照規(guī)定的醫(yī)療類別進(jìn)行結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行編碼規(guī)范，在規(guī)定的時限內(nèi)上傳結(jié)算清單等。

第十五條 ?參保人在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，省醫(yī)保信息平臺按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十六條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月申報結(jié)算費用前與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保結(jié)算費用的對賬工作，確保雙方結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過“結(jié)算信息按時段查詢”接口（接口編號：5262）自行下載基金匯總賬或結(jié)算明細(xì)進(jìn)行對賬。

第十七條 ?每月10日前，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對上月已完成對賬的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行申報。在申報前，應(yīng)完成結(jié)算清單的上傳。原則上推遲申報不得超過2個月。

第十八條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)智能監(jiān)控規(guī)則，對當(dāng)月申報的醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行智能審核，并下發(fā)智能審核初審結(jié)果。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對下發(fā)的初審違規(guī)結(jié)果進(jìn)行申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申訴費用進(jìn)行人工復(fù)審。對復(fù)審結(jié)果有異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行合議。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定智能審核扣款結(jié)果，并通過省醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)推送給業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)，在月結(jié)算時予以扣減。按一定比例開展人工隨機(jī)抽審，并對審核扣款在月結(jié)算或年度清算時進(jìn)行扣減。

第十九條 ?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)月?lián)芨侗壤徍丝劭罱Y(jié)果、已撥付的日撥付金額等核定出月結(jié)算應(yīng)付費用，生成月結(jié)算支付計劃，并通過省醫(yī)保信息平臺醫(yī)保業(yè)務(wù)基礎(chǔ)子系統(tǒng)推送給基金財務(wù)子系統(tǒng)。

月結(jié)算應(yīng)付費用=醫(yī)?；鹪轮Ц督痤~*月?lián)芨侗壤?審核扣款-已撥付的日撥付金額-其他扣減費用

第二十條 ?次月8日前（遇節(jié)假日順延），醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付當(dāng)月申報的結(jié)算費用，撥付憑證須詳細(xì)注明撥付摘要（摘要格式：期號月結(jié)+險種+機(jī)構(gòu)編碼）。

第四章 年度清算

第二十一條 ?做好即時結(jié)算與年度清算的銜接，按照相關(guān)規(guī)定，開展年度基金支出總額核定、年度權(quán)重（分值）和費率（點值）測算、特例單議、考核評價、協(xié)商談判、爭議處理、報審報批、資金撥付、清賬處理等年度清算工作。

第二十二條 ?各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)制定年度清算方案，年度清算方案原則上應(yīng)包括需要進(jìn)行年度清算的各項基金年度可支付額度、各項目支出總額、結(jié)余留用、超支分擔(dān)辦法等內(nèi)容。

第二十三條 ?各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)月結(jié)算的撥付款、預(yù)留的質(zhì)量保證金、未結(jié)算的醫(yī)療費用、未扣減的違規(guī)費用、醫(yī)保退費等相關(guān)費用，納入醫(yī)保基金年度清算，核定各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度清算費用。原則上定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年未申報的醫(yī)療費用，應(yīng)在次年2月10日前完成申報結(jié)算，未按時申報的不納入年終清算，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。因特殊情況未完成申報的，納入下一年度的年終清算。

第二十四條 ?基金年度清算結(jié)果應(yīng)經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)，雙方簽訂《定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書》（附件3，以下簡稱“清算確認(rèn)書”）。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的清算確認(rèn)書由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存?zhèn)洳椤?/p>

第二十五條 ?各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，及時撥付清算資金。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照財務(wù)會計制度有關(guān)規(guī)定對應(yīng)由其自身承擔(dān)的醫(yī)療費用及時做好賬務(wù)核銷處理，不得違規(guī)掛賬。

第五章 風(fēng)險管理

第二十六條??按照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定，對即時結(jié)算資金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準(zhǔn)確、完整。

第二十七條??建立健全即時結(jié)算風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，通過省醫(yī)保信息平臺，加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算異常數(shù)據(jù)的監(jiān)測，在出現(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時可調(diào)整、暫停撥付，確保醫(yī)保基金安全。

第二十八條??定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)中止或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議等影響基金安全的，應(yīng)及時暫?；蚪K止即時結(jié)算。

第二十九條??即時結(jié)算納入內(nèi)控管理范圍，重點對業(yè)務(wù)財務(wù)一致性、基金撥付準(zhǔn)確性、日撥付與月審核結(jié)算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

第六章 組織保障

第三十條對即時結(jié)算實行統(tǒng)一管理，分級負(fù)責(zé)。省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)各地做好即時結(jié)算管理服務(wù)工作。市級醫(yī)保部門可根據(jù)實際制定本地即時結(jié)算經(jīng)辦實施細(xì)則。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好即時結(jié)算經(jīng)辦工作。

第三十一條各級醫(yī)保部門會同財政等部門，做好醫(yī)保基金預(yù)算管理、請款、撥付等工作。

第三十二條?將即時結(jié)算納入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結(jié)算清算、績效考核等工作。

第三十三條?省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時結(jié)算提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。

第七章 附 ?則

第三十四條?本規(guī)程由湖北省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條?本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。如遇國家、省有新文件要求，按照新要求執(zhí)行。

附件：1.住院醫(yī)療費用日撥付即時結(jié)算申請書

2.湖北省基本醫(yī)保基金即時結(jié)算流程圖

3.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書

附件1

住院醫(yī)療費用日撥付即時結(jié)算申請書

（參考模版）

（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱）：

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》規(guī)定，特申請對我院住院醫(yī)療費用進(jìn)行日撥付即時結(jié)算。

本院承諾：日撥付的即時結(jié)算醫(yī)?；?，我院將嚴(yán)格按照《社會保險基金財務(wù)制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定做好賬務(wù)處理。自覺遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩Ｈ舫霈F(xiàn)可能影響醫(yī)?；疬\行安全的異常情形，我院將主動告知醫(yī)保相關(guān)部門，對未告知造成的后果，我院將自愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（簽章）：

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）：

年 ????月 ????日

附件2

湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算流程圖

附件3

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹎逅愦_認(rèn)書

（模版）

××定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

根據(jù)××等有關(guān)規(guī)定，對你單位申報的××年度醫(yī)保費用進(jìn)行了清算，共計清算資金××元。

注：6=1-2-4-5，9=6-7+8。表格中內(nèi)容為選填。

你單位簽收后，蓋章確認(rèn)視為同意最終清算金額。請你單位根據(jù)協(xié)議約定和財會制度等相關(guān)規(guī)定，對經(jīng)清算后不予支付的費用（不屬于醫(yī)保基金應(yīng)付未付費用）及時在賬務(wù)上做出相應(yīng)處理。

本確認(rèn)書請在×月××日前報送至××醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

××定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（蓋章）××醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）

年 ??月 ??日

相關(guān)附件:

省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā) 《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)》的通知

湖北省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā) 《湖北省基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程 (試行)》的通知