各縣(市)區(qū)人民政府，市政府各委辦局，各直屬機構(gòu)，各中省市直企事業(yè)單位：

《吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的指導意見》(吉政辦發(fā)[2006]44號)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要目標任務(wù)是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，體現(xiàn)社會公平與正義，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，讓更多的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療保障。

第三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的原則。堅持社會公平的原則，對不同層面群體的醫(yī)療保障做出相應(yīng)的制度安排；堅持基本保障的原則，重點保障城鎮(zhèn)居民住院大病醫(yī)療，兼顧門診醫(yī)療需求；堅持以個人(家庭)繳費為主的原則，政府對困難居民和部分特殊群體適當補助；堅持統(tǒng)一管理的原則，實行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接，整體推進。

第四條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指政府組織引導，居民個人繳費，低統(tǒng)籌廣覆蓋，繳費和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療保險的辦法。

第五條 本辦法適用范圍：吉林市城區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員以及經(jīng)各級醫(yī)療保險管理部門審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以市(不含縣(市))為統(tǒng)籌單位，基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理。

第七條 實行重點保障住院醫(yī)療，兼顧門診醫(yī)療的統(tǒng)帳結(jié)合模式。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險家庭帳戶和住院統(tǒng)籌基金。家庭帳戶限定為家庭成員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診醫(yī)療費支出，提取比例為繳費標準的20%；住院統(tǒng)籌基金提取比例為繳費標準的80%。

第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入全市社會事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監(jiān)督。

第二章 管理機構(gòu)及職責

第九條 市勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責制定政策、綜合協(xié)調(diào)和行政管理。

第十條 市醫(yī)療保險管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦和業(yè)務(wù)管理部門，并領(lǐng)導各區(qū)醫(yī)療保險管理中心的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第十一條 在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加醫(yī)療保險管理職能，配備專(兼)職工作人員。專職工作人員的招聘及其待遇支付可從社區(qū)公益性崗位解決。街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更等手續(xù)，按規(guī)定時間到所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心報送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。

第十二條 相關(guān)部門職責。財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金監(jiān)督管理和由財政負擔部分資金籌集工作；衛(wèi)生部門負責社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和管理；教育部門按管轄權(quán)組織所屬中小學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門負責組織引導低保人員參保，同時配套開展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負責有關(guān)補貼對象身份確認、補貼政策宣傳和參保等工作。

第三章 基金的籌集、繳費標準和辦法

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源

(一)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

(二)各級財政和再就業(yè)資金補貼收入；

(三)基金的利息收入和增值收入；

(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳費標準為每人每年200元。

(二)中學生(含中專、職校、技校學生)、小學生(含學齡前兒童)繳費標準為每人每年50元。

第十五條 對特殊人群參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行補助，具體補助對象和標準如下：

(一)對未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保家庭成員和持證的貧困殘疾人參保，由財政給予每人每年160元補貼，其中：市財政負擔128元，區(qū)財政負擔32元。

(二)對有城鎮(zhèn)戶口且年滿60周歲以上(含60周歲)的人員參加居民基本醫(yī)療保險，由財政給予每人每年100元的補貼，其中：省財政負擔50元，市財政負擔30元，區(qū)財政負擔20元。

(三)對在校中學生(含中專、職校、技校)、小學生(不含學齡前兒童)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由財政給予每人每年10元的補貼，其中：省財政負擔5元，市財政負擔市屬中小學5元和區(qū)屬中小學2.5元，區(qū)財政負擔區(qū)屬中小學2.5元。

(四)對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員，按照每人每年50元標準給予繳費補貼，其中：屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，按著每人每年80元的標準給予補貼。此項補貼由再就業(yè)資金中支付。

以上各項補貼不能重復享受。對可享受多項補助人員，采取就高不就低的原則。

第十六條 參保人員先行繳納差額部分，區(qū)屬配比資金由區(qū)醫(yī)療保險管理中心向區(qū)財政提出申請，經(jīng)區(qū)勞動保障、財政部門審核，資金撥付到區(qū)醫(yī)療保險管理中心，區(qū)醫(yī)保中心在收到資金3日內(nèi)將所收資金上繳到市醫(yī)療保險中心。市醫(yī)療保險中心收到資金后進行核對，并向市財政申請市屬配比資金，市財政審核后將資金撥付到醫(yī)保中心財政專戶。同時，由市財政向省財政申請省配比資金，省資金到位后，由市財政將資金撥付到市醫(yī)療保險中心財政專戶。

第十七條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，可用本人個人帳戶結(jié)余資金為其家庭成員繳納居民醫(yī)療保險費。有條件的用人單位對其職工家屬參?？山o予補助。

第十八條 參保居民(不含在校學生)參保繳費工作由各城區(qū)勞動和社會保障部門組織街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)勞動保障工作機構(gòu)進行。個人繳費直接存入指定的商業(yè)銀行。

第十九條 外來務(wù)工人員及經(jīng)各級醫(yī)療保險管理部門審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工，以團體形式統(tǒng)一到所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心辦理參保手續(xù)。

第二十條 學生、兒童參保工作由所在學校、幼兒園負責，直接到所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心辦理參保繳費手續(xù)。

第二十一條 以個人身份直接辦理參保繳費的，需出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫(yī)療保險情況的有效證件。

第二十二條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須按年度連續(xù)繳費。中斷繳費人員再參保時，應(yīng)補繳中斷期間年限費用，其中，未享受過住院補償待遇的，最高補繳年限為3年。中斷繳費超過1年的，補足欠費滿3個月后才可享受居民基本醫(yī)療保險待遇。參保居民在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。屬于享受補貼人員，在補繳費用時，應(yīng)享受的補貼由個人承擔。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民按年度參保，繳費時間為每年第四季度開始至當年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。在2007年內(nèi)參保的，參保人員從繳費次月起享受待遇。

第二十四條 醫(yī)療保險管理中心在收到參保人繳納的基本醫(yī)療保險費后，應(yīng)統(tǒng)一向單位或個人開具“社會保險費收款收據(jù)”。

第二十五條 居民基本醫(yī)療保險費不得減免。不得以任何理由退還已繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不記入所得稅計算基數(shù)。

第二十六條 居民基本醫(yī)療保險費繳費標準將隨著經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金運作狀況進行適當調(diào)整。調(diào)整標準和操作方案由市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出，報市人民政府批準。

第二十七條 居民基本醫(yī)療保險費納入社會保障基金財政專戶、?？顚Ｓ茫瑢嵭惺罩蓷l線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得平衡財政預算。

第二十八條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險儲備基金。每年按照當年統(tǒng)籌基金收入2%～5%的比例提取風險儲備金，風險儲備金保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

第二十九條 風險儲備金作為專項儲備基金，主要彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況下不得動用風險儲備金，如確需使用，應(yīng)由市醫(yī)療保險管理中心提出申請，經(jīng)市勞動保障、財政部門審核，報市政府批準并報省勞動保障和財政部門備案后執(zhí)行。

第三十條 參加居民基本醫(yī)療保險單位具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件時，須轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。如果補繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限期間的與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險繳費年限可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。如果未補繳差額費的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三十一條 以家庭或個人身份參加居民基本醫(yī)療保險的沒有達到法定退休年齡的城鎮(zhèn)居民，本著自愿原則可以轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。如果補繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限期間的與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的差額，其參加居民基本醫(yī)療保險繳費年限可合并記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。如未補繳差額費的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限不記入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

第四章 醫(yī)療保險待遇

第三十二條 城鎮(zhèn)居民以家庭或團體參保，在所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心登記繳費1個月之內(nèi)，市醫(yī)療保險管理中心為其制發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡，由所在區(qū)醫(yī)療保險中心及所屬經(jīng)辦機構(gòu)向參保單位或參保者本人發(fā)放。

第三十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡是居民享受基本醫(yī)療保險待遇的身份證明。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理辦法，建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。參保居民在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，在市內(nèi)按居住地選定2～3家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，其中一家必須是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)。

第三十五條 社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)要設(shè)立城鎮(zhèn)居民健康檔案，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，做好參保居民的健康教育和疾病預防工作。

第三十六條 參保居民的門診及住院醫(yī)療費，按照省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十七條 參保居民的門診醫(yī)療待遇。參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受家庭帳戶限額內(nèi)的記賬門診醫(yī)療待遇。家庭帳戶資金用完后，門診醫(yī)療自費。家庭帳戶結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第三十八條 參保居民住院原則上在縣(市)區(qū)級或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心級定點醫(yī)療機構(gòu)。對一些診斷、治療有困難的疾病，實行由低到高逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。對于上級醫(yī)院已經(jīng)確診且下級醫(yī)療機構(gòu)能夠治療的疾病，實行由上向下轉(zhuǎn)院制度。

第三十九條 城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費設(shè)起付線標準，起付線標準按省級及省級以上醫(yī)療機構(gòu)、市級醫(yī)療機構(gòu)、縣(市)區(qū)級(含下級)依次為900元、600元、300元。

第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付設(shè)最高支付限額，其中：居民在年度內(nèi)累計最高支付限額為45000元，學生在年度內(nèi)累計最高支付限額為60000元。最高支付限額以內(nèi)的，個人也要負擔一定比例。

第四十一條 符合城鎮(zhèn)居民基本保險支付范圍的在起付線以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，在縣(市)、區(qū)級(含下級)醫(yī)院住院，5000元以下，統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔50%；5000元以上，統(tǒng)籌基金支付60%，個人負擔40%。在市級醫(yī)療機構(gòu)(含市級?？漆t(yī)院)住院，5000元以下，統(tǒng)籌基金支付40%，個人負擔60%；5000元以上，統(tǒng)籌基金支付50%，個人負擔50%。在省級及省級以上醫(yī)療機構(gòu)住院，5000元以下，統(tǒng)籌基金支付30%，個人負擔70%；5000元以上，統(tǒng)籌基金支付40%，個人負擔60%。

第四十二條 因急診到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在住院2日內(nèi)，持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡到所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心登記備案。經(jīng)所在區(qū)醫(yī)療保險管理中心審核同意，可繼續(xù)在非定點醫(yī)療機構(gòu)治療或轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。

第四十三條 在非定點醫(yī)療機構(gòu)出院結(jié)算后，在一個月內(nèi)，持醫(yī)療保險卡、醫(yī)療費收據(jù)、住院病歷復印件、復寫處方(住院結(jié)算單)、出院診斷及區(qū)醫(yī)療保險管理中心登記備案或?qū)徍艘庖?，到市醫(yī)療保險中心報銷應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金償付的醫(yī)療費用。

第四十四條 需轉(zhuǎn)診去外地住院治療的參保居民，必須經(jīng)其本人所選定的定點醫(yī)療機構(gòu)同意，經(jīng)有轉(zhuǎn)診資格的省級定點醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，報市醫(yī)療保險管理中心批準后方可轉(zhuǎn)診。醫(yī)療費由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后一個月內(nèi)，到市醫(yī)療保險中心報銷應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金償付的醫(yī)療費用。

第四十五條 轉(zhuǎn)診去外地，符合城鎮(zhèn)居民基本保險支付范圍的醫(yī)療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人負擔比照非轉(zhuǎn)診報銷比例，統(tǒng)籌基金支付各降低5%。

第四十六條 學生因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費，符合城鎮(zhèn)居民基本保險支付范圍的，按以下比例支付：1000元以下保險基金支付50%；1000元～5000元保險基金支付60%；5000元～10000元保險基金支付70%；10000～30000元保險基金支付80%；30000元以上，最高支付限額以內(nèi)，保險基金支付90%。

第四十七條 學生在校學習期間因意外傷害事故而發(fā)生的符合規(guī)定的門診或急診醫(yī)療費(限無責任人的意外傷害事故)，本人或親屬向醫(yī)療保險管理中心申請，經(jīng)審核確認，基本醫(yī)療保險基金補償80%(限額5000元)。

第四十八條 對參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的低保等困難群體就醫(yī)，執(zhí)行定點、定項或定額優(yōu)惠辦法，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對持“就醫(yī)優(yōu)惠卡”的參?；颊咭鄳?yīng)減免有關(guān)醫(yī)療費用。減免的醫(yī)療費用要在醫(yī)療費總額中扣除后，再進行醫(yī)保起付線和按比例支付計算。

第四十九條 根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況，建立個人負擔補助辦法。個人負擔補助是指對年度內(nèi)醫(yī)療費用總額中個人負擔超過一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補助。補助標準一年一定。

第五章醫(yī)療服務(wù)及結(jié)算管理

第五十條 市勞動保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格認定。在資格認定基礎(chǔ)上市醫(yī)療保險管理中心確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議。

第五十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結(jié)算。

第五十二條 市醫(yī)療保險管理中心與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)對門診費用實行據(jù)實結(jié)算，對住院醫(yī)療費用實行定額結(jié)算。參保居民就醫(yī)時所發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個人自付的部分，由個人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)暫墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)于次月5日前，將出院參保病人的有關(guān)情況上報市醫(yī)療保險管理中心，經(jīng)市醫(yī)療保險管理中心核準后，于次月20日前將核準的應(yīng)由基金支付的醫(yī)療費用的95%撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)，其余5%留作居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)合同保證金。

第五十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督、獎懲參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定。

第六章 附則

第五十四條 因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費，由政府統(tǒng)一安排解決。

第五十五條 本辦法自發(fā)布之日起施行。